西安市新城区医疗保险经办中心
发布时间：
2023-03-20 16:30
| 单位名称 | 西安市新城区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 发挥医疗、生育保险工作职能，促进医疗、生育事业发展；承担全区基本医疗保险、生育保险经办业务工作；承担异地就医结算区级备案工作；负责区级定点医疗机构、药品经营单位的协议管理等工作；负责区级参保单位及参保人员登记审核，变更，缴费基数核定工作；负责区级定点医药机构及参保人员医疗费用、生育保险支付工作；负责医疗救助审批支付工作；负责保健对象及离休干部、残军、残青的医药费支付工作。 | |
| 住所 | 西安市新城区尚德路115号 | |
| 法定代表人 | 王晓妮 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市新城区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 3.56万元 | 3.52万元 | |
| 网上名称 | 西安市新城区社会保险管理服务中心.公益 | 从业人数 7 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，因主要领导岗位调整，做过法人变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，医疗保险经办中心紧紧围绕医保领域重点工作任务，积极推进三级医保经办服务体系落地见效和国家医疗保障信息平台上线运行，不断提高辖区群众医疗保障的获得感、安全感和幸福感。现将主要工作总结如下：一、主要工作完成情况2022年积极落实城镇职工、城乡居民、医疗救助和城乡居民大病医疗保险政策。现有参保企业5092家，机关事业单位178家，职工参保8.7万人、城乡居民参保17.8万人。2022年企业新立户524家，人员增减18600人，单位对账720家，企业年审1828家、开通网厅及经办人绑定1850次，异地个人年限转入转出249人，咨询及其他业务7800余次。审核职工医保零报病历1143人，支付408.57万元；审核居民零报1166人，支付555万余元；审核居民医保慢性病558人次，支付135余万元；审核职工医保门诊慢性病335人，支付83余万元；支付生育津贴206人，共计265.59余万元；支付医疗救助1173人，共计121余万元；支付460家医药机构统筹基金门诊费用共计1.68亿元，统筹基金挂账（住院、慢特病等）费用共计6668.67万元；全年支付各类医疗费用共计2.5亿元。二、主要工作开展情况扎实推进国家医保信息平台上线应用各项工作。按照省市医保系统统一部署，自2022年4月3日新平台上线以来，不断进行系统操作培训，熟练使用各个系统模块功能办理相关业务，大力宣传新平台切换工作，完善业务流程，确保新医保信息平台上线后医保各项业务平稳应用运行，不影响参保群众待遇享受。（二）深入开展“一把手走流程、坐窗口、跟执法”活动，提升服务质量。由区医保局党组书记、局长雷刚进驻新城区就业和社会保障服务中心医疗保险综合窗口，以工作人员的身份体验医保经办业务，面对面服务企业主体和办事群众,为前来办理业务的群众解答医疗保险参保及待遇享受相关业务政策与医疗保险参保业务办理。让领导干部“零距离”服务群众，推进改革创新，提高服务质量，不断改善群众对医疗保障工作的办事体验和满意度。（三）认真贯彻落实医保支付方式改革。按照市局统一安排，组织第二批7家DRG试点医院于7月28日-31日在马应龙肛肠医院会议室，参加DRG付费结算清单填写、与疾病、手术编码培训。区医保局领导班子带经办中心相关工作人员赴西安市第四医院学习交流DRG付费相关工作。局领导班子分两组带领DRG相关工作负责同志，赴DRG试点医疗机构，检查督导各医院DRG工作进展情况，督促各医院不断上传完善结算清单，直至通过创智公司验收。稳步推进住院费用DRG付费改革试点，确保按期完成支付方式改革清单任务。（四）落实定点医药机构异地就医全覆盖联网工作。按照省、市医疗保障局关于实现普通门诊跨省直接结算及门诊慢性病异地就医直接结算相关工作要求和安排，加大异地就医政策宣传力度，拓宽宣传渠道，广泛宣传备案流程，方便参保群众办理异地就医备案，享受异地就医直接结算服务。目前，我区12家二级定点医院中10家已开通异地就医结算服务，14家一级定点医疗机构已开通2家（6家正在申请开通异地就医结算服务），132家（诊所和社区卫生服务中心）已有122家申请开通跨省异地就医门诊直接结算，298家定点零售药店（原有171家，9月份市级移交127家）中已有142家申请开通异地就医门诊结算服务，市移交的127家连锁药店已开通异地就医结算服务。现已逐步开通所有符合异地就医结算条件的定点医药机构的异地结算服务，为异地参保群众提供更加方便快捷的就医购药服务。（五）积极推进三级医保经办服务体系落地见效。根据省、市关于构建医疗保障三级网络、优化基层医保经办服务有关工作要求，结合工作实际，扎实推进区、街道、社区三级经办服务体系落地。现全区各街道、城棚改事务中心及社区共10个医疗保障工作服务站、108个医疗保障工作服务室已全部正式挂牌，实现了群众医保“就近办”，打通了医保服务“最后一公里”。新城区三级医保经办服务体系建设被西安日报、央视频《你好我的城丨医保服务送上门》、西安广播电视台《医保业务在社区医保服务室就能办》、原点新闻《医保服务进社区实现医保业务“就近办”“快捷办”》等媒体刊载报道。（六）完成2022年度三四季度新增慢性病定点零售药店申报验收工作。根据西安市医疗保障经办服务中心《关于新增慢性病定点零售药店的通知》市医保中心发［2022］23号文件要求，区医保中心收取申请慢性病定点零售药店资料140家，集中骨干力量和验收专家组成三个验收小组，开展现场考察评估。共验收140家，验收通过129家，不合格11家。已将相关名单报送市经办中心。待市经办中心统一对外公示无异议后，签订慢性病定点协议，为慢性病患者购药提供便捷服务。三、存在问题（一）是城乡居民基本医疗保险参保缴费宣传有待加强。（二）是三级医保经办服务医保服务站（室）工作人员流动过于频繁，且缺少专项编制。（三）是对参加国家药品耗材集中带量采购的定点医疗机构督促力度有待加强。四、整改措施加强对各定点医药机构负责任的医保政策培训和指导，及政策执行标准统一化、规范化。定期组织学习新业务及医保业务新变化，及时通知政策或信息系统调整情况，并组织学习，给予相关指导。全市统一业务经办流程及办理方式，明确标准，避免因政策执行标准不一产生矛盾。五、下一步工作安排（一）强化制度化、标准化建设，提高服务水平。建立完善医保管理服务相关制度，强化定点医药机构管理，严厉打击违规刷卡、骗保套现等行为，保障医保基金运行安全平稳。将国家医保新平台上线后标准化、规范优化业务办理流程作为重点，结合城乡居民基本医疗保险参保、续保、缴费、医疗保险待遇、医疗救助相关政策新变化，加大政策宣传力度，使惠民的医保政策深入人心，提升群众满意度和获得感！（二）持续开展“医保政策宣讲基层行”活动，将政策红利惠及每位参保群众。通过多样化的宣传方式将医保政策宣传常态化，利用政策宣传视频短片、发放政策宣传资料、领导政策课堂、现场实地宣传等方式宣传医保政策新变化、新要求。全心全意为参保群众服务，不断提高医保政策的知晓度，让关系人民福祉的医保政策深入人心，营造全社会关注并了解医疗保险政策的良好氛围，推动医疗保障事业健康发展。（三）复制推广三级医保经办服务体系典型经验，打通服务群众“最后一公里”。大力推进医保经办服务下沉，复制推广勤民社区三级医保经办服务优秀工作经验。通过服务下沉、职能下放、定期培训、经验分享等方式，示范带动其他社区卫生服务站（室）增强业务能力、方便群众办事，不断提升基层医疗保障服务水平。将医保经办服务延伸到基层末梢，让群众在家门口就能享受“零距离”“一站式”医保服务。（四）充分发挥医疗救助作用，筑牢民生保障底线。以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度的减轻困难群众医疗支出负担，紧密结合实际工作情况完善业务流程，简化业务办理，规范救助程序，不断提高医疗救助管理服务水平，为被救助人员提供多方位医疗救助。加大政策宣传，不断提升群众医疗救助政策的知晓度，充分发挥医疗救助的托底作用，确保有需要的群众能够及时获得救助。兜牢民生底线、补齐民生短板、提升民生服务，筑牢民生保障底线。（五）加大医疗保险异地就医政策宣传力度，落实医药机构异地就医住院和门诊全覆盖联网工作。严格执行国家、省市异地就医政策要求，动员符合开通异地就医联网要求的医药机构开通异地就医联网结算，广泛宣传异地就医备案政策流程，方便辖区内符合条件的参保人员办理异地就医备案，享受异地就医直接结算服务。对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大的门诊慢特病，区医保局将按照省市门诊慢特病异地就医直接结算试点工作安排，逐步落实相关治疗费用跨省直接结算。（六）多措并举做好“两定”机构协议管理工作。一是严把协议关口，梳理医药机构管理工作规程，规范新增医药机构和新增慢性病定点零售药店现场验收流程，确保定点医药机构入口审核“一把尺子量到底”。二是加强协议管理，严格按照定点医药机构医保协议管理内容，专人负责，严格考核，对两定机构实行精细化管理，优化和明确“两定”机构准入、退出机制，强化定点医药机构监督管理。（七）贯彻落实多元化、复合式医保支付方式改革。按照省市统一部署及西安市按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革三年行动计划和任务清单要求，贯彻落实多元复合式医保支付方式。根据先期开展的7家DRG医院试点运行情况，总结问题和经验，加强培训交流，复制推广好的经验和做法，带动其他医疗机构稳步推进住院费用DRG付费支付方式改革，促进医疗机构精细化、高质量发展，更好地满足人民群众健康需要，实现深化医改的目标和任务。（八）打造标准化医保经办服务窗口，落实综合柜员制，实行一窗通办。增设医保经办服务窗口，将业务和人员整合优化，设置综合柜员制标准化服务窗口，确保医保业务实现“一窗办理”。加强内部培训学习，通过政策培训、轮岗实操、业务交流等方式实现服务同质化、业务标准化、经办规范化。同时优化业务流程、减少办事手续，对医保业务实行容缺受理和事后补交材料，提高窗口办件效率，为群众提供优质高效的医保服务。（九）强化内部学习培训，建立岗位轮换机制，提升工作人员综合业务能力。为进一步发挥工作人员主动性，激发学习能力，优化选人用人措施，做到人尽其材、各尽其能，建立岗位轮换机制。同时强化内部学习培训机制，定期组织工作人员利用休息时间学政策、解疑问，交叉学习。使全体工作人员既做到全面熟练掌握本岗位业务工作，又要熟悉掌握其他业务工作内容，有效的提升每个人的综合业务能力，既有利于个人全面发展，也为参保群众提供高质量的医保服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |