子长市医疗保险经办处
发布时间：
2023-03-16 10:56
| 单位名称 | 子长市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为本市医疗保险提供经办服务。城镇职工、工伤和生育保险参保登记、基金征缴、运行、结算和支付；城乡居民、离休人员医疗保险结算和支付；两定机构协议管理及医药费审核结算；转诊转院审批办理。 | |
| 住所 | 陕西省子长市石窑坪人力资源大厦五楼507室 | |
| 法定代表人 | 张金荣 | |
| 开办资金 | 130.43万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 子长市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 24万元 | 23万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 本年度，我单位在子长市医保局的领导下，主要开展了一下业务活动：一、工作开展情况：1、异地就医工作双向开通，参保群众就医更加便利。全市异地就医住院医疗机构和定点零售药店全部开通跨省及省内异地就医直接结算功能；我市参保群众异地就医备案渠道多样化，可通过电话、邮箱、医保APP直接备案，真正实现了“数据多跑路，群众少跑腿”。2、临时向定点医药机构拨付周转金，缓减医药机构资金压力。由于国家医保信息平台上线，定点医药机构对账拨付功能不能正常使用，资金压力较大，根据市局会议研究决定，我处于2022年1月份起分批次向定点医药机构拨付2021年8月至2022年2月周转金2875万元，平台功能正常后予以抵扣，并按月、按季分别支付定点医药机构医保刷卡及住院等费用。3、定点医药机构费用结算报销。2022年4月初定点医药机构对账拨付功能基本正常，我处有序结算定点医药机构2022年住院及门诊费用，全年共结算个人账户门诊刷卡费用5888.23万元，职工住院费用1883.75万元，居民住院费用8397.17万元。4、开展医保基金监管集中宣传月活动。在医保局的组织下，积极开展医保基金监管宣传活动，通过LED屏持续滚动宣传基金监管宣传标语，深入定点医药机构检查，做到检查与宣传相结合，积极引导定点医药机构、医保工作人员和参保群众自觉抵制和纠正欺诈骗保行为，增强医保管理者和使用者的守法意识，维护医保基金安全。5、省医保局调研督导医保重点工作。为深入贯彻落实习总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，按照省委省政府关于医改工作的决策部署，2022年4月26日，省督导调研组一行来我市对医保基金监管、服务大厅、参保覆盖面、待遇保障水平、医保支付方式改革、行风建设、异地就医等方面进行了全面调研督导，对我处工作给予充分肯定，并对今后工作提出了更高的要求。6、医保基金专项检查组首次对医保经办处检查。2022年6月14日至2022年6月23日，陕西永元会计事务所有限公司受延安市医疗保障局委托对我处2020年、2021年基本医疗保险基金管理使用情况进行了为期10天的专项检查，涉及内控制度执行与管理、基金征缴、管理、医疗费用审核、结算、支付、定点医药机构服务协议签订、管理、备案、按病种付费和特殊药品政策执行情况、稽核及违规问题整改情况。通过检查提出六个方面29个问题，我处及时召开周例会，单位全体人员共同专题学习讨论专项检查报告，对报告中提到的问题逐一讨论，分析问题产生的原因，制定整改措施，并在后期业务经办过程中坚决杜绝此类问题的发生。通过以此次专项检查，全体工作人员认识到自身不足，更加注重细节性问题，精钻业务学习，提高自身业务能力和素质，维护基金安全。7、对市域内所有定点零售药店和诊所全覆盖稽核。重点查看营业执照、药品经营许可证是否处于有效期内、执业药师资格证是否注册、是否签订劳动合同，医保管理员是否签订劳动合同，各项规章制度、标识是否规范以及药店的相关变更情况等；是否存在串换药品、以药换物、滞留医保卡、违法套取医保卡个人账户基金等行为；查验处方、查看用药剂量、大额刷卡登记是否完善；社保卡(或医保电子凭证)刷卡是否按规定做到即时逐笔开票,是否做到实际进货、销售、库存情况与信息系统、会计资料所反映的情况一致；对医保政策、定点协议的学习和掌握情况；是否按规定参加社会保险；诊所是否为参保人员就诊建立门诊日志，如实、规范记录诊疗情况、书写医疗文书，清晰、准确、完整、详细的记载就诊登记、就诊记录，并妥善保存留档。全年共对定点医药机构日常检查和专项检查560余次，通过检查暂停医药机构刷卡2家，约谈主要负责人8次。8、开展定点医疗机构专项检查。2022年4月份定点医疗机构分管领导及审核人员对子长市人民医院2021年参保人员血液透析情况专项核查，通过住院资料、医疗费用报销资料、患者使用的设备、所住传染病房、科室收费单、治疗病历、使用的设备记录（时间、次数、费用等）和台账对照检查，要求医院要将此项工作纳入常态化管理，按时上报2022年每月相关数据，我处将不定期抽调人员进行抽查，提高此项工作的监管水平。2022年7月份对定点医疗机构100%全覆盖住院床位专项检查，通过实地专项检查结果与医疗机构的月度结算逐月进行比对，发现玉家湾镇卫生院和瓦窑堡街道栾家坪卫生院2022年3月份有超床位现象，结合医院反馈情况，核实玉家湾镇卫生院违规6人，违规费用为9073.71元；瓦窑堡街道栾家坪卫生院违规34人，违规费用为78119.87元；根据《延安市医疗保障定点医疗机构服务协议（医院）》第二十九条及第五十三条规定，追回违规费用并扣除违规费用1倍的违约金，根据协议管理，玉家湾卫生院交回违规资金18147.42元，瓦窑堡街道栾家坪卫生院交回违规资金156239.74元。二、取得的社会成效：1、参续保及基金收入。2022年城镇职工参续保21137人次，筹资9387.06万元，其中灵活就业人员1948人次，筹资689.37万元;居民参续保215655人次，筹资2005.92万元。2、医疗费用审核报销。新系统切换后各种费用报销有序进行，经市医保经办处大数据统计，2022年城镇职工住院6690人次、医保基金支出5561.03万元，居民住院41677人次、医保基金支出19967.01万元；职工门诊大病享受待遇343人次、支出321.76万元，居民门诊大病享受待遇995人次、支出784.82万元；城乡居民门诊“两病”享受待遇122人次；职工生育费用报销112人员，生育津贴发放62人次，职工异地住院直接结算14625人次、居民异地住院直接结算2908人次。三、存在问题：1、缺乏医保行业专业的业务人员，不能很好的指导和监管医药机构的医疗行为。2、医保基金监管难度大。一是医疗机构的住院次均费用逐年增长。二是参保人员的健康意识增强，出现小病大养的现象。三是定点医药机构执行医保管理规定不到位。四、整改措施强化业务培训加强对定点医药机构和医保经办处内部业务人员的培训，要求医保人员全面掌握医保政策、制度，更好的服务于全市人民。五、下一步打算：全面提升业务经办能力和服务能力，在促进医保基金合理有效运转上下功夫，争取使医保基金取之有道，用之有效，使之有效合理的用到每个医保患者身上，更好的为全市医保患者服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |