商洛市医疗保险经办处
发布时间：
2023-03-13 09:46
| 单位名称 | 商洛市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责市属驻商机关事业单位、中央和省属市属驻商企业参保职工、退休人员和特殊群体和参保居民等的医疗保险、生育保险等社会保险基金的支付、管理以及参保人员经办服务；负责医疗救助相关经办工作对全市医疗保险经办机构进行业务指导。 | |
| 住所 | 商洛市商州区民主路2号社保大厦 | |
| 法定代表人 | 李丹宏 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 商洛市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 40718.05万元 | 87184.05万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年度，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、开展工作情况（一）参保缴费和待遇兑付工作如期完成。以医疗保险为主体的各层次医疗保障待遇得到全面落实，经办功能充分发挥，管理服务便民高效。截止2022年10月，职工医保参保人数162913人，征收职工医保费84835.28万元（含大病互助基金9723.23万元），支出统筹金31717.39万元，支出个人账户19404.42万元；生育保险参保人数119931人，征收生育保险费4580.02万元；居民医保参保人数2036256人，征收居民医保费166281万元，支出各项待遇2432910人次、基金107158.43万元；医疗救助基金收入23970.52万元，累计救助各类困难群众297202人次、基金支出12721.63万元；市本级参加特殊人员医疗保险人数为132人、征收847.41万元，支出医保费501人次、420.57万元。（二）重点工作稳步推进。一是进一步规范特药管理。制定特药定点机构和责任医师准入标准，并建立特药定点机构和责任医师数据库，公开全市特药机构和医师名单；二是扎实做好定点医药机构管理。实施了年度考核和服务协议续签工作，对新增定点医药机构实施了备案；三全面做好基金财务工作。按时上报医保基金季报、半年报和年报，认真做好预决算，及时提供基金运行分析。四是拓展业务经办模式。组织开展了大病保险、医疗救助、门诊慢病政府购买服务工作，与四大保险公司签订承办合同和协议，及时移交相关业务并开展培训指导，按期开展结算工作；五是按时完成跨省异地直接结工作。作为参保地，与外省医院进行了业务实测；作为就医地，将山东省东营市、日照市参保患者在市本级及各县区医药机构进行了业务实测，优化和改造了接口和流程，实现跨省就医直接结算。六是全力配合审计工作。及时给市审计局提供参保缴费、待遇审核结算、相关医疗机构医保报销的电子数据，配合落实审计取证，促使审计工作顺利进行。待遇政策全面落实。一是调整了职工基本医疗保险政策，提高了大病保险最高限额；二是提升居民医保报销比例，各级医疗机构在原报销比例基础上上调5个百分点；三是增加门诊慢特病病种，将慢特病数量22种增加到34种，将门诊罕见病纳入门诊慢特病；四是落实特殊药品种，将特药种类从96种增加到167种；五是落实特殊人群大病倾斜政策。降低大病保险起付线为5000元，提高报销比例5个百分点，取消封顶线。惠民举措兑现到位。一是认真落实《职工基本医疗保险实施办法》。及时调整大额医疗补助征收费率和支付限额、变更个人账户划拨比例、严格执行医保累计缴费年限制度，让参保群众得到更大实惠；二是及时贯彻市局系列文件精神。调整12项医保政策，优化了门诊慢病、两病门诊、住院报销比例、康复报销范围、精神病患者待遇政策、肾病透析按病种付费等12项待遇标准；三是清算2021年度基金兑付工作。认真处理医保手工报销积压病例，累计办结4438件省内、省外异地就医报销；四是组织实施医保业务财务一体化工作。改造接口、优化流程，从7月份实现了基金财务线上支付。医保“三化建设”务实有力。狠抓医保标准化、规范化、便民化，全面贯彻医疗保障服务示范工程建设，制定医保经办管理服务规范提升专项行动工作方案，深入开展“四项工程”，编辑印发了《商洛市医疗保障系统行风建设标准化手册》、《商洛市医疗保障系统行风建设规范化手册》和办事指南，举办医保政策、行风建设、经办规程培训班，持续推进医保经办政务服务清单、大厅设置与服务规范、效能建设十项制度、县镇村三级医保经办服务体系建设和标准相关文件，示范工程实施方案、经办服务规范提升方案、内控管理规程等，开展全市行风建设培训会，组织人员赴镇安、商州、丹凤、山阳县开展现场督导，检查督导医保标准化、规范化、便民具体措施落实情况。向省局推荐全市4家医保经办机构、4名先进个人、3家定点医院为全省“优质服务示范窗口”、8家定点医药机构为全市医保服务先进单位。丹凤县经办服务经验案例选入国家评比。全面保障疫情防控工作。一是及时拨付新冠病毒疫苗和接种费用1572.49万元；二是8月份我市疫情发生后，向市中心医院拨付疫情专项周转金3000万元。三是先后三批派出6名同志下沉到商州张坡社区和桂园小区、丹凤县陈家社区从事管控和驰援，6名同志无惧风雨、昼夜作战，以实际行动守护了家园，为打赢疫情防控阻击战做出了积极贡献。四是全面抓好处机关疫情管控和消杀工作，要求全体职工严格落实疫情管控各项政策，认真遵守疫情各项规定，全面做好个人防护。（七）机关建设全面加强。一是在市医保局党组的领导下，我处注重提升干部职工的政策理论水平和业务能力水平，积极参加每周的学习例会，督促干部职工做好学习笔记、撰写心得体会；组织多次线上线下业务培训，邀请专家为大家答疑解惑、实地操作，增强了机关凝聚力和战斗力，提高了经办水平。二是积极推进职级并行制度，晋升三名科长、一级主任科员为四级调研员，切实树立了正确选人用人导向，激发和调动了全处干部职工干事创业工作热情。三是通过遴选、公务员考试录取了3名高素质人才到我处工作，年龄均在35周岁以下，有5年以上工作经验，学历层次均为本科以上，其中1名为硕士研究生，为我处的干部队伍注入了新鲜血液，丰富了干部队伍的专业结构，充实了干部力量。二、取得的主要效益医保服务实施“三个清单”，落实“好差评”，梳理医保服务事项，编制办事指南，简化办事程序、优化慢病鉴定程序，实施首问负责、一次性告知、限时办结、信息公开等十项制度，提升医保办事效能。推进《医保经办大厅设置和服务规范》，配置必要场所和服务设施、为服务对象提供方便，统一全市两定机构标识标牌，使用统一的医保视觉系统设置机关标识、宣传栏、岗位公示栏、服务承诺、行为规范和主题形象墙。统一公示市、县区医保部门及政务服务窗口服务电话、作息时间、办公地址、投诉电话和投诉渠道，将医保服务便民化、适老化作为服务硬指标来抓，面对突发疫情，各县区不断出现的静态管理，医保经办部门派人入住政务服务中心，实施闭环管理，专门办理异地就医备案、医保关系暂停、信息维护、参保登记、特药备案、意外伤害备案及相关医保政策咨询解答等业务，指导参保人尽可能实施“自助办”、“网上办”。三、存在的问题及整改措施存在问题一是医保新平台系统功能还不完善，管理权限受到制约，短期内会影响医保服务的质量和效能。二是经办工作经费十分缺乏。财政人头办公经费预算标准低，经办能力提升不论是软件还是硬件都需大量经费投入，与经办标准化建设需求还有很大差距。三是经办力量薄弱。人员编制与承担的事务不匹配，难以做到精细化管理。人员知识结构不合理，能力提升有差距。整改措施一是健全组织体系。完善内设科室设置、细化科室职能、配齐科室负责人、落实科室责任。二是健全机关制度体系。按照规范机关管理要求，建立机关学习制度、工作制度、财务制度、纪律制度、会议制度等配套管理制度，规范事权、明细工作流程，创建模范机关。三是完善医保基金内控体系。严格执行社会保险基金财务制度，认真实施医保基金监督管理办法，建立医保基金审核、拨付流程。拟定内审制度，接受审计、财政部门监督。通过努力，打造经办机关管理高效、事权清晰、制度健全、内控严密、形象文明的管理体系。四是完善与新平台匹配的经办规程体系。优化管理、办理流程，赋予各环节、各层次权限，做实市级统筹。发挥信息化、智能化手端，实现基金收支全链条科学监管，打造线上线下、服务多方、多维度管控、方便群众办理的经办规程体系。四、下一步工作计划一是突出政治特色。站稳政治立场，坚定理想信念，始终做到“两个维护”。二是强基固本建体系。积极推进“县镇村”医保经办服务体系“旬邑经验”，延伸医保经办服务链条，下沉医保服务方式，打通群众医保经办“最后一公里”。三是激活医保新平台功能。及时督促运维商维护政策，开通使用财务管理系统，实现所有业务线上办理，运用好新平台工具，实施精细化管理。四是深化支付方式改革。创新基金管理模式，学习福建三明经验，推广DRGs和DIP付费方式，破解看病贵、看病难问题，为参保群众谋福祉。五是加强基金稽核。制定年度基金稽核工作计划，增加稽核检查频次，利用大数据开展重点稽核，切实维护基金安全，合理控制费用支出，守护好老百姓的“保命钱”。六是扩大政策宣传效应。结合城乡居民医保新政策、新内容，采取形式多样的宣传方式，加大医保新政策的宣传力度，提高群众政策知晓率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |