商洛市商州区医疗保险经办中心
发布时间：
2023-02-28 16:20
| 单位名称 | 商洛市商州区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行党和国家医疗保险工作的方针政策和决策部署。主要开展本辖区医疗保险业务管理、待遇审核、基金拨付、医药机构定点和监督、查处医保违规违纪行为等工作。 | |
| 住所 | 商州区北新街105号 | |
| 法定代表人 | 王玉婵 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额 | |
| 举办单位 | 商洛市商州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 111.37万元 | 100.97万元 | |
| 网上名称 | 商洛市商州区医疗保险经办中心 | 从业人数 30 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及登记变更事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2022年主要业务开展情况（一）多措并举，全面完成参保征缴任务。全面落实医疗保险惠民政策，积极主动向市经办处汇报沟通，明确了缴费时间、缴费范围、缴费标准等。精心组织，多种形式宣传，提升了参保对象政策知晓率及满意度。职工医保参保征缴方面，474个单位如期参保，参保职工共计24277人，缴费10679.9万元，超额完成113%参保缴费任务。城乡居民医保参保征缴方面，参保446941人，参保率达99.97%，其中监测对象参保3762人，参保率达100%。（二）规范管理定点医药机构，顺利签订年度服务协议。加强对定点医药机构从审批、管理和考核全方位的监督管理，建立动态退出机制，提高两定机构履约水平和自身管理水平。结合2021年度日常监督检查和年度考核情况，与商州区人民医院、商洛市益丰堂医药有限责任公司等542家医药机构（其中，医疗机构417个，零售药店108个，刷卡诊所17个）续签了2022年医保服务协议；通过受理资料、现场考察、综合评估，与新申请定点的21家医药机构签订了2022年医保服务协议。（三）优化医保报销流程，缩短报销办理时限，医保基金线上支付工作平稳运行。按照“前台窗口统一受理登记，后台分类审核结算，基金财务及时报销拨付”的流程，实行“日清日结”，缩短了报销时限，真正实现了城乡居民医疗费报销“加速度”。2022年1-12月城乡居民住院56103人次，住院总费用57834.39万元，报销33537.96万元，其中基本医保报销25429.21万元，大病保险保险报销5594.75万元，医疗救助报销2514万元；门诊报销177351人次，总费用1427.72万元，报销694.54万元;居民门诊慢特病报销3395人次，总费用1648.28万元，报销金额988.97万元。2022年1-12月城镇职工住院患者2132人次，住院总费用1836.32万元，报销1256.44万元，报销率68.42%；职工慢病报销人数：1674人次，总费用：756.71万元，报销金额：561.33万元；门诊刷卡66.78万人次，刷卡金额5846.42万元。审核离休干部门诊费16人次，共报销91978.47元；审核离休干部住院费用15人次，共报销269354.52元。审核退休县处级领导二次住院费2人次，补报3280.93元。审核登记2021年10月至2022年11月期间伤残军人门诊费16人次，应报销116064.81元，住院费用7人次，应报销40354.38元。（四）不断加强医保基金监管，严打欺诈骗保。2022年对全区542家定点医药机构进行全覆盖检查，针对检查出的问题，采取约谈，通报、拒付医保基金、扣除违约金、暂停医保服务，解除服务协议以及行政处罚等多种方式进行严肃处理，对52份大额住院、外伤费用、可疑报销材料进行实地调查核实，拒付违规报销资金40余万。（五）加强与各保险公司沟通协作，医保慢特病相关业务平稳移交。（六）坚持问题导向主动作为，新医保平台业务顺利运行。一是积极汇报不断完善新系统功能。二是积极参加新平台应用培训。三是加强医保信息编码运维管理，常态化、动态化做好医保信息赋码维护工作。（七）基层医保经办体系建设有力推进。已实现全区18个镇（街道）医保站、286个村医保室全部挂牌建成。链接了医保专线，明确了职能职责，下沉医保经办服务事项11项，充分发挥了基层医保经办阵地作用。（八）医保业务档案管理规范化、标准化。业务股室配备了档案密集架，档案管理工作人员。切实提高了档案管理质量和水平，充分发挥档案信息资源的作用。（九）医保信访问题及时化解。及时接收处理12345热线工单，办理市长、区长信箱来件等信访事件共计286件，工单办理工作获得群众好评，通过电话回访满意率达100%，切实提高了群众满意度。（十）疫情防控工作扎实开展。按照区委、区政府疫情防控工作安排部署，积极主动投入到疫情防控工作中。完成了2个小区核酸检测采样相关任务，派驻科级领导和干部到两站一口、居民小区和隔离点、隔离酒店开展疫情防控工作，顺利完成工作任务。(十一）持续发力，巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴，有序开展。一是认真做好特殊人群参保资助工作。二是精准发力，确保落实医保倾斜政策。三是建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制。四是扎实开展驻村帮扶工作。（十二）扎实医疗保障行风建设，切实提高群众满意度。提高工作效能，推进医保经办服务标准化窗口建设，建立“好差评”机制，充分发挥“互联网”作用，让群众少跑腿、让信息多跑路，不断提升群众满意率。（十三）扎实开展党建工作，充分发挥党建引领作用。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为医保中心“第一要务”。多种形式开展党建活动，切实履行“一岗双责”责任，扎实开展“我为群众办实事”活动，扎实开展“作风建设专项行动”推进“清廉商州”建设，加大干部职工“以案促改”廉政教育，永葆共产党员本色。组织认真学习贯彻落实党的二十大精神，切实推动党的二十大精神在单位落地见效。二、取得的社会经济效益医疗保障惠及民生，2022年，医保中心在政府坚强领导下，在上级部门的正确指导下，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，笃行不怠、守正创新，不断深化医疗保障制度改革，加快医疗保障事业高质量发展，取得了良好的社会经济效益。一是夯实了医保基础，认真做好城乡民和职工医保征缴工作。按照“应保尽保”原则，全力做好城乡居民参保征缴工作，确保参保征缴、医保资助工作顺利开展，如期完成目标任务，人民群众的医疗报销有了保障。二是严格规范，认真做好定点协议医药机构管理，确保医保基金安全。强化基金总额控制额度预算，从事前提醒，事中审核，事后追溯方面加强对医疗行为的全流程监管，严控医疗费用不合理增长，确保基金收支平衡。三是全力做好了医保报销工作。2022年1-12月城乡居民住院56103人次，住院总费用57834.39万元，报销33537.96万元，其中基本医保报销25429.21万元，大病保险保险报销5594.75万元，医疗救助报销2514万元；门诊报销177351人次，总费用1427.72万元，报销694.54万元;居民门诊慢特病报销3395人次，总费用1648.28万元，报销金额988.97万元。四是及时处理信访维稳问题。医保中心及时回复，处理12345热线工单，办理市长、区长信箱来件等信访事件，切实解决群众急难愁盼问题，办理工作获得群众一致好评，提高群众满意度。五是深入学习贯彻党的二十大精神，多种形式开展政治学习，加大干部职工廉政教育，永葆清正廉洁本色。通过行之有效的活动，广大干部职工政治学习有收获、思想素质受洗礼、干事创业敢担当、为民服务解难题、清理廉洁做表率，单位精神面貌为之一新，坚定了更好的为人民服务的决心。六是持续发力，巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。通过防返贫监测程序，对因病住院花费较大的，纳入重点监测对象，按防返贫保险程序进行核实救助，落实了惠民政策，提高了人民的获得感，提高了人民群众的社会满意度。三、存在的问题及整改措施（一）存在的问题：1、医保系统操作水平有待提高。新医保平台上线以来，针对出现的各类问题基本解决，但目前还存在着异地刷卡、卫生室对账不准，异地个人账户无法迁移，报表数据不全，报销月汇总表不能导出等问题。2、经办力量严重不足。医保制度改革，机构人员划转合并后，中心仅有23个编制，其中2人脱离单位工作派驻帮扶村工作队，6人借调，全区50多万城镇职工和居民的医保业务仅靠10多名干部办理，人员力量严重不足。3、定点医药机构管理有待加强。因疫情影响，部分稽核计划未能实施，部分医疗机构存在过度治疗、过度检查问题，特别是一些民营医疗机构管理不规范，违规接送病人，少收费或乱收费，将正常医疗开支转嫁由医保基金支付现象依然存在，基金监管压力依旧较大。（二）整改措施：1、加强业务培训提高业务能力。积极参加省市医保局组织的线上医保信息平台业务培训，积极开展股室与股室、业务办理人员与业务办理人员的交流，逐步掌握医保新平台操作知识。遇到问题及时上报，加强沟通，主动作为，不断完善新系统功能。2、积极汇报沟通解决经办人员不足。积极向上级部门汇报，反映医保中心的业务及人员配备情况，争取通过上级部门协调，政府给予增加人员编制。通过自行招聘或人社局招聘工作人员，确保医保业务正常有序开展。3、加强宣传引导，强化督查。要通过多种途径加大医保政策宣传力度，积极宣传“为民办实事”改革成果，打造优质高效的医保经办服务模式，严厉打击欺诈骗保行为，保证医保基金安全，为医保事业健康发展创造良好的社会氛围。四、下一步工作打算1、夯实基础，认真做好城乡居民和职工医保征缴工作。2、持续优化，扎实开展医保行风建设活动。3、严格规范，认真做好定点协议医药机构管理。4、多措并举，全力做好基金安全监管常态化工作。5、加强督导，持续推进基层经办能力建设。6、持续发力，有效衔接乡村振兴，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。7、加大力度，实现医保业务档案规范化管理,切实提高了档案管理质量和水平。8、及时回复，认真做好医保热线工单办理工作。9、以党的二十大精神为统领，扎实开展支部党建工作。10、持续做好疫情防控工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |