延安市安塞区医疗和生育保险经办中心(延安市安塞区城乡居民医疗保险经办中心)
发布时间：
2023-02-27 11:39
| 单位名称 | 延安市安塞区医疗和生育保险经办中心(延安市安塞区城乡居民医疗保险经办中心) | |
| 宗旨和业务范围 | 医保基金的筹集、管理和使用；定点医药机构的确定、监督管理及费用审核结算；离退休人员保障资金征缴与结算；异地就医、转诊转院审批及居民医疗救助。 | |
| 住所 | 延安市安塞区人力资源市场办公楼2楼 | |
| 法定代表人 | 陈伟 | |
| 开办资金 | 78万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市安塞区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 28.62万元 | 18.95万元 | |
| 网上名称 | 延安市安塞区医疗和生育保险经办中心.公益 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 本年度在区委区政府和区医疗保障局党组的指导下，医保经办中心严格执行各级医疗保险有关政策规定，扎实推进医保业务经办工作，较好地保障了参保群众的医疗需求。现就我中心2022年工作开展情况总结如下一、参保缴费和基金收支情况（一）参保扩面和基金征缴截止2022年11月底，我区职工基本医疗保险参续保共428个单位14875人（其中事业单位311个，企业单位117个）。全区共征缴城镇职工医疗保险基金9867.35万元（其中基本医疗保险基金8140.2万元；大病医疗保险基金1105万元；生育保险基金621.94万元）。全区城乡居民实缴160004人，个人缴费金额4463.36万元，配套9584.29万元，共计1.4亿元。特殊人群参保情况。截至目前，我区优抚对象564名；事实无人抚养儿童及孤儿共计94名；残疾人员6703名；残疾人家庭中各类学生及婴幼儿2602名；计生补助人员共计5003人；特困人员312名，低收入人员2490名，低保人员7684名。以上特殊人员2022年已全部参加医疗保险，参保率达100％。（二）基金支出情况截止2022年10月底，全区职工医疗保险基金共支出4335.09万元，其中个人账户支出2834.39万元，统筹支出888.07万元（住院统筹支出810.51万元，生育费用支出39.23万元，生育津贴支出38.33万元），大病统筹支出612.63万元（门诊大病支出353.80万元，大病补助支出70.32万元，门诊特殊疾病支出188.51万元）截止2022年10月底，全区城乡居民医疗保险共报销29199人次，医疗总费用2.15亿元，医保基金支出1.11亿元，其中住院统筹支出1.03亿元，门诊统筹支出465.57万元，门诊大病支出387.48万元，全口义齿支出5.1万元。二、加强人员管理提升业务经办水平（一）夯实医保经办管理基础，做好人才保障针对当前“全民医保”的各项工作规模空前增大，以及新时代下医疗保障被赋予更多责任和使命、职能范围进一步扩大的大背景，着力提高干部能力素质，加大培训教育力度，打造与新时代医保公共服务要求相适应的经办专业队伍。同时强化医保经办制度建设，构建便捷高效的医疗保障经办管理服务体系。一年来，我中心累计参加各级医保机构组织的医保平台操作培训十余次，通过岗位交流、业务学习等形式对经办业务的各项办理流程进行培训，使每一位工作人员都成为业务经办能手，既提高经办效率，又确保基金使用合理。（二）多举措并行，提高医保政策知晓率组织工作人员深入乡村街道，突出重点宣传。从医疗保险我们为什么非参加不可到参保缴费信息查询、异地就医备案、医保电子凭证在微信支付宝和国家医保APP的激活演示、医保怎么报销、以及人民群众最关心的在什么情况下医保不能报销等方面开展宣传，宣传内容前后关联，简单易懂，重点突出，多角度对医保政策进行诠释，让居民和职工明明白白参保，清清楚楚享受个人权益。丰富形式宣传医保政策，采取网络宣传和实地宣传相结合的方式，通过个人社交平台等多种形式展开网络宣传，网络媒体环境安全，人群覆盖面广，内容可循环播放，能达到以宣传代替医保政策培训的目的，形成城乡居民和职工学医保、懂医保、享医保、宣医保的良好氛围。（三）以学习提升固本，推动行风建设部署要求落地生效。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届各次全会、二十大精神，牢记初心使命，成立了行风建设领导小组，制定学习计划，查找问题，建立台账，明确任务，夯实责任，用实际举措推动作风建设专项行动扎实展开。围绕各级医保部门的关于加强医疗保障系统行风建设相关工作要求，全面实施“好差评”制度，着力解决当前医保经办中存在的办事流程不够便捷、规范、周期长等问题；同时，推动建立工作体系和长效机制，推动医保经办工作理念、制度、作风全面变革。以改善干部工作作风、强化医保系统行风建设为重要抓手，以宣传医保政策、收集群众对医保工作的意见建议为手段，积极推动“走千家访万户”助医帮困活动落到实处，竭力解决群众在医保方面的“疑难杂症”，目前已通过实地和电话走访群众437名、普通村民家庭23户和21家参保单位。（四）全力做好疫情防控医保经办工作做到新冠肺炎医保经办事项的“马上办”“简化办”“特事特办”，总结疫情防控期间行之有效的便民举措，并长期坚持执行。作为窗口单位，克服实际困难，简化办事流程，提高服务质量。优化医保经办线上服务，畅通医保咨询热线，做好电话接听、转院备案、解答群众咨询等工作。加强培训优化服务。对于直面群众的工作人员，组织疫情防控专项培训，提升人员防控意识，确保将疫情防控各项政策落到实处。（五）强化医保基金监管，守好群众救命钱为加强医保基金日常管理，防范和化解基金运行风险，规范定点医药机构诊疗行为，有效保障参保者合法权益，经办中心多措并举加强基金监管。一是开展专项稽核。针对超限制条件使用药品、超范围报销情况等违问题，以点扩面，开展全区医疗机构稽核工作，严厉打击违规报销、违规使用医保限用药等情形，总结反思问题发生的根源，建立长效工作机制，常抓不懈。二是开展数据审核。依托于智能审核监管系统，审核定点医疗机构疑点数据，经初审、医疗机构举证申诉、复核等步骤确认违规情形，并进行违规扣款，督促其进行整改，规范诊疗行为，提高参保人的获得感与幸福感。同时我中心严格按照政策规定和服务协议强化管理，坚持常态化检查和专项检查相结合，适时指导，督促整改存在问题，并做好回访工作，不断规范医保服务行为。全年共稽查“两定”机构162次，查阅病例327份，走访入户核实50余户，累计出动调查人员28人次，调查核实74人，拒付0人，对符合医保报销条件的外伤患者出具相关证明。(六)扩大医保服务网点，提升服务水平经过不懈努力，我区已初步建立了覆盖城乡的三级医疗保险服务体系，方便了群众的就医购药，切实减轻了群众的看病负担。经统计，我区目前已有医保定点二级医院2家，一级医院及乡镇卫生院15家，诊所家，村卫生室XX家，定点药店42家。于今年8月份在区政务服务中心设立医保窗口并开始推行“综合柜员制”，力求做到医保服务有态度、有速度、有温度，实现医疗保障“一站式”服务、“一窗口”办理，让老百姓只跑一次腿的医保综合服务。形成多个前台窗口，一个总后台的经办模式，提高了工作效率，也极大程度的优化了服务流程。三、存在问题（一）对定点医疗机构的监管需加强，部分医院仍有入院把关不严、乱检查、滥用药、多收费及小病大治的现象，存在过度医疗现象给医保基金带来隐患。（二）随着参保群众的自主意识增强，对我们工作人员的服务方式、服务态度、服务质量提出了更高的要求。群众把我们的一言一行都看在眼里，记在心上。单纯服务态度的改善已不能满足服务对象的需求，而更多的是要求服务质量的提高。（三）我区经办中心成立于2019年，人员配备是从之前的城乡居民医保经办中心和职工医保办的人员中调剂组成。以后的几年，又陆续的通过补充了新鲜血液。特别是新进职工，几乎都没有经过专业培训、岗前培训，主要靠自己边干边学，边学边干，以及“老带新”。虽然上级部门也会举行政策培训、岗位培训，但是机会很少。由于人少事多工作杂，整天忙于事务性工作，导致错误时有发生。并且医保政策调整频繁，人员时常都会调整岗位，人少业务多、受调整频繁、晋升受限等因素影响，不利于我们医保经办人员能力水平和综合素质的提高。四、下一步工作计划（一）精心安排部署，扩大医保覆盖范围。把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，保证扩面工作稳步推进。积极维护好人员信息，确保城乡居民参保工作圆满完成。强化监督管理，确保基金安全。细化完善预付方案，加大对总额预付制度的执行力;加大对大额医药费支出的监控，加大对违规行为的处罚力度，对出现问题的定点单位要进行通报整改。（三）加大宣传力度，化解医保矛盾。持续加大宣传力度，创新宣传方式，让医保政策家喻户晓，及时了解参保对象的需求，从而化解参保群众对医保的错误认识，加强工作的针对性。（四）加强岗位培训，提升经办能力医保经办业务的政策性、专业性、技术性比较强，对经办人员的要求较高，他们的工作内容就是确保医保政策方针落到实处，是政策与实践之间的“桥梁”，他们的能力水平至关重要。坚持把经办人员培训学习工作纳入经办机构能力建设的头等大事来抓。不定期围绕业务政策、操作规范和出现的新情况等内容，对经办人员进行全面培训，大力提升经办人员的政策和业务水平。建设一支专业化、技能化的基层工作服务队伍，实实在在提高自身的经办能力。总之，我中心一年来各项工作进展顺利，平稳运行，取得了一些成效，但也存在一些问题，在今后的工作中，我们将继续发扬优良的工作作风，严格按照上级的安排部署，努力促进我区医保工作再上新台阶，为提高我区人民的健康水平，促进医保工作高质量发展贡献力量。 | |
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