西乡县居民合作医疗经办中心
发布时间：
2023-02-02 16:18
| 单位名称 | 西乡县居民合作医疗经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为群众提供医保服务。业务范围：居民合作医疗基金筹集管理；参保患者就医费用审核与拨付；合疗业务信息化建设，定点医疗机构医保服务管理等。 | |
| 住所 | 西乡县莲花北路（县医保局院内） | |
| 法定代表人 | 杨华 | |
| 开办资金 | 34.11万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西乡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 12.4万元 | 5.8万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 11 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2022年业务工作开展情况。（一）做好巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，落实医疗保障待遇。1.全面落实医疗保障政策。一是积极做好脱贫人口基本医疗保险参保动员工作，全面落实脱贫人口100%参保政策；二是对特殊困难人群给予全额资助给予部分资助。2.全面实施动态监测机制。根据不同人群类别，确定医疗支出返贫风险点，每月对医保信息平台数据进行比对分析，及时将发生大额医疗支出的农户名单反馈给乡村振兴部门落实相关政策。3.扎实开展医保政策宣传。针对医保政策宣传难的问题，整理2022年度医保相关政策形成宣传单，印发2万余份，扩大医保政策宣传面，提高政策知晓率。（二）不断推进支付方式改革，提高基金使用效率。一是根据汉中市医疗保障局、财政局《关于印发汉中市基本医疗保障统筹基金总额控制实施方案（试行）通知》（汉市医保发〔2021〕58号）及《关于下达2021年度医保统筹基金总额预算控制指标的通知》（汉市医保发〔2021〕65号）精神，对2019年—2021年申报基金和实际拨付基金、各医疗机构3年来的费用支出占比、当年总额核定基数、上浮系数、调整系数、服务协议履行情况等进行了周密测算。二是分别召开了乡镇卫生院、县级医疗机构主管领导医保统筹基金总额控制研讨会，充分听取意见、建议，结合我县实际，制定了切实可行的统筹基金总额控制办法。（三）深入开展打击欺诈骗保专项治理行动。一是扎实开展“医疗机构分解住院违规行为专项整治”、“打击欺诈骗保集中宣传月活动”、“定点医疗机构行风专项整治”活动。曝光打击欺诈骗保典型案例，宣传打击欺诈骗保举报奖励实施细则。二是加强日常检查。组织成立居民合作医疗经办中心打击欺诈骗保执法检查工作组，制定检查计划，做到对定点医疗机构每周开展不少于1次的突击检查，整治挂床住院、小病大治、过度医疗等违规行为。检查定点医疗机构270家，限期整改定点医疗机构40余家次，追缴医保基金17.84万元，追缴参保人员违法违规基金0.96万元。（四）全力做好医保编码贯标、积极推进接口改造工作。一是实现全县医药机构医保信息系统网络全覆盖。根据《汉中市医疗保障局关于印发陕西省医疗保障信息平台核心业务区骨干网接入改造方案的通知》（汉市医保函〔2021〕110号）要求，积极与县内的移动、电信、联通运营商、卫健局等相关业务技术人员积极沟通协调，夯实工作责任，按照时间节点完成了网络联通覆盖工作。截至目前，县内313家医药机构的新医保系统网络已全面覆盖，做到了互联互通，均能够实现“一站式”即时结算。二是扎实开展15项医保编码“回头看”工作。根据《汉中市医疗保障局关于开展15项医保编码贯标“回头看”工作的通知》，截至目前，全县已完成20174条数据信息的编码贯标工作，其中医疗服务项目12100条、医疗耗材3833条、西药2391条、中成药1176条、中药饮片674条。编码维护管理机构3个、人员43人，两定医药机构295家，医保医师724人，医保护士833人，医保药师52人，赋码率100%。三是大力推进支付方式改革，落实按病种分值付费（DIP）试点工作。成立工作专班，积极开展DIP支付方式改革工作。一是加强业务培训，先后邀请县医院、中医院专家、DIP支付方式改革第三方金豆软件公司来进行了业务培训，规范医护人员的诊疗行为，提升医务人员业务水平。二是提升信息化能力，要求各定点医疗机构对病案首页系统、his系统与医保信息系统进行适应性接口改造，规范病案首页信息和疾病诊断名称，确保结算清单上传的准确性和时效性。四是做好政务和社会信息资源平台的数据信息更新工作。根据县政府办、县税务局、县财政局等部门的工作要求，每月15日及时更新医保信息和医疗救助信息数据信息，确保每月数据信息的时效性、完整性。（五）积极推进药事服务工作。自9月以来，完成了第四批集中采购药品结余留用考核工作；对第七批次集中采购药品进行了各医疗机构的分量测算；组织各公立医疗机构对第一批、第三批集中采购药品合同进行了续签；组织各公立医疗机构对第二批、第四批集中采购药品协议期满后的带量采购工作；完成了冠状支架耗材结余留用考核工作；对药店药品价格每月进行公示上报；完成了中成药省级联盟报量采购工作；完成了肝生化耗材的集中采购工作。二、取得的主要社会效益。（一）参保情况。2022年全县参加居民医保347086人，参保率为96.35%，其中脱贫人口、监测户参保率达100%，征缴居民医保基金筹集基金总额31237.74万元。（二）基金使用情况。1.基本医保：截至12月底，全县居民医保基金支出20446.8万元，其中，住院报销资金17731.5万元；门诊统筹报销资金469.8万元；门诊大病报销资金1657.8万元；普通门诊报销资金587.7万元；各类违规资金扣款20.08万元。2.医疗救助：截至12月底重点救助对象及三类人群门诊、住院“一站式”医疗救助工作，共救助金额1084.4万元；困难群众453人医后救助工作，救助金额238.3万元。三、存在的问题及改进措施。存在问题：支付方式改革政策需进一步完善。总额预算支付方式改革试点工作开展一年来，在医疗机构的考核评价、激励基层医疗机构提高服务能力方面，制度上不够完善。改进措施：一是加强基层调研调查，征求基层医疗机构意见建议并积极调整改革政策；二是强化制度建立，进一步修订和完善各项激励措施，为提高基层医疗机构服务能力提供制度保证。下一步工作打算。（一）加强基金管理，提升医保基金使用效率。加强部门联防联动、信息共享、密切配合，形成有效的工作制度，强化内控机制，压实工作责任，进一步提升医保基金支付效率，做好基金日清月结工作。按月分类拨付资金，确保医保基金安全高效、合理规范使用，并及时支付。（二）加强医保编码维护工作。按照市县医保局安排，继续做好业务编码贯标系统日常维护和接口改造工作。（三）强化药事服务工作。加强医药价格管理、药品、耗材配送及带量招标采购平台管理。（四）持续开展打击欺诈骗保专项行动。积极开展对医疗机构进行日常巡查检查，加强医保基金使用管理检查，打击防范骗保事件发生。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |