吴堡县医疗保险服务中心
发布时间：
2022-07-18 18:42
| 单位名称 | 吴堡县医疗保险服务中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责县本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险、大病保险业务工作；负责城乡居民“一站式”结算工作；负责医疗保障定点医药机构有关系统数据审核、复核和月结工作；受理、协调参保人反馈的医保相关问题。 | |
| 住所 | 吴堡县宋家川镇新建街155号 | |
| 法定代表人 | 张维 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 吴堡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 13.43万元 | 19.54万元 | |
| 网上名称 | 吴堡县医疗保险服务中心.公益 | 从业人数 13 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 我县2021年医保服务中心开展业务活动情况：参保筹资情况2021年我县城镇职工医疗保险参保单位共208个，参保人数为7385人，城镇职工生育保险共194个参保单位，参加生育保险人数为7327人。参加城乡居民基本医疗保险65755人，人均筹资830元（个人280元，各级财政配套550元）。各项经办业务运行情况：1.医保中心待遇支付情况因榆林市切换国家信息平台，住院及门诊汇总功能尚不完善，无法统计10月15至12月底的数据。1月1日至10月15日，城镇职工（县内定点医药机构和医保服务中心）住院医保支付378人次，住院总费用320万元，基金支付259万元；慢保支付856人次，门诊总费用46万元，基金支出39万元；药店刷卡62238人次，支出742万元。城乡居民（县内定点医药机构和医保服务中心）住院3552人次，“三重保障”共报销1219.86万元（其中：基本医保报销923.15万元；大病保险66.8万元；其他救助229.5万元）。城乡居民普通门诊就诊38327人次，门诊总费用195万元，统筹基金支付116万元。审核办理城乡居民门诊特殊慢性病3414人，门诊慢特病就诊12147人次，统筹基金支付202.53万元，大病支付2.1万元，其他救助28.28万元。2.简化业务办理流程，进一步提高参保群众满意度。为方便全县职工和城乡居民就医报销，我中心进一步简化相关业务办理流程。今年全县参保职工和城乡居民，进行转诊备案后，在省内定点医疗机构出院时全部实行“一站式结算”。7月20日开始，城镇职工慢特病在县医院实现了即时结算。生育保险实行市级统筹后，实行不办转诊手续，简化报销资料，住院直接报销，给参保职工报销生育保险带来了极大的方便。各项业务办理程序的简化，为参保群众节约了大量的时间和精力，提高了参保群众的满意度。3.加强实地稽查及智能监控，切实维护基金安全。认真学习贯彻2021年5月1日起实施的《医保基金使用监督管理条例》，进一步加强基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，坚决守护好广大群众的“治病钱”、“救命钱”。2021年，医保服务中心业务人员配合基金安全防控中心对县内定点医疗机构进行了全面稽查，对发现的相关问题当场进行了指导解决。截止10月底，医保服务中心通过智能监控等稽查手段，按照“两定”协议相关条款，扣除城乡居民“四不合理”费用，吴堡高新医院13681.8元、吴堡黄河医院4229.5元、吴堡县医院325.54元、岔上中心卫生院55.35元。扣除高新医院城镇职工“四不合理”费用2884.07元。中心工作人员通过电话、邮箱、发函等形式，对住院费用在2万元以上的非直通车患者进行了核查。共核查75名患者的住院费用，未发现有假病历、假票据。4.签定“两定”协议，为参保群众提供诊疗服务支持。根据医保政策和管理需求，不断完善医疗服务协议，切实增强协议管理的针对性和有效性。今年已与3家县级定点医疗机构、6家乡镇卫生院，6家零售药店签定了医保服务协议。协议对住院指征的把握、诊疗的规范、就诊管理和费用支付等内容进行了明确规定。协议中确定了城乡居民基金总额预算支付金额，城镇职工“按人次定额支付”标准；将违规问题及违约责任进行了实化细化。医疗服务协议的签定，进一步规范了定点医药机构的服务行为，加强了对医保基金使用的监管，为辖区内参保群众提供了分级、分类就医、购药服务支持。5.深入推进医保信息化应用，提高异地就医结算率。积极推进国家医保服务平台、榆林市医疗保障局微信公众号的线上备案服务，进一步方便群众的异地备案和异地直接报销，服务中心根据要求，在自主备案需求提交后的2日内在线上完成备案审核。2021年医保系统共审核通过提交相关资料线上异地备案1009人次，其中职工239人次，城乡居民770人次。积极推动县医保局出台的《吴堡县医疗保障局关于印发吴堡县2021年度城镇职工和城乡居民门诊慢特病实施办法的通知》（吴政医保发〔2021〕47号）文件落实落细，优化了审核流程，进一步方便了无需住院的参保人员门诊特殊慢性病的待遇认定。6.耐心解读政策，纠正过度保障。医疗保障强调全面覆盖、应保尽保，医保待遇强调公平可及，既对困难群众实施倾斜保障，又反对福利主义，确保发展成果惠及全民。我中心在接待来电、来访群众时，积极贯彻落实中省市关于纠正对贫困人口医疗过度保障的相关政策；耐心解释、合理疏导参保群众的心理预期，提供解决方案；同时积极落实对参保贫困人口的医疗救助政策。7.加强信息化培训，积极推动医保新平台衔接应用。为进一步加强医疗保障信息化建设，按照省市医疗保障局的统一部署，2021年10月15日至25日榆林市医疗保险信息系统正式切换到国家医疗保障信息平台。为保证新旧业务系统正常切换和医保新平台顺利上线，我中心组织相关业务骨干及具体业务经办人员参加市医疗保障局举办的线下、线上贯标和结算业务培训，使全体业务人员了解和掌握了医保新平台线上业务办理的具体操作流程，为医保新平台平稳运行打下了坚实基础。在医保新平台运行初期（2022年春节前）对2021年参保城镇职工和城乡居民异地就医未结算的门诊慢特病和住院资料进行收集、审核，服务中心组织工作人员利用下班和周末时间加班加点结算，为所有提交资料的参保患者在春节前兑现了医保待遇。三、工作中存在的问题1.医保政策宣传力度有待进一步加强。城乡居民医保政策整合运行后，医保待遇支付政策每年都会动态调整，群众对调整后的医保政策不太了解，宣传的深度和广度需进一步加强。2.城乡居民参保积极性受限。随着全民参保计划的实施，财政补助资金逐年增加，个人缴费标准也相应提高，但门诊统筹政策较前未作调整，影响部分长期未患疾病和小病患者的参保积极性。3.专业技术人员缺少，稽查力量不足。医保服务中心的主要业务范围是负责全县城镇职工、城乡居民医保基本医保、大病保险的结算，定点医疗机构业务数据的审核。住院、慢特病、门急诊报销、业务审核均需专业的工作人员，但因医学专业工作人员缺少，导致政务中心窗口工作人员配备不充分，很多业务无法深入开展。同时因无法组建专业的稽查干部队伍，存在对定点医药机构日常监管和专项稽查不全面、不深入问题。四、下一步工作计划一是进一步加强政策宣传，为参保扩面提供思想保障。利用广播、电视、宣传栏、宣传手册、新媒体等传播途径，对动态调整后的城乡居民及职工医保政策进行广泛宣传，让参保群众充分了解自己的权益，明白就医报销程序和比例。督促各定点医药机构通过住院患者“床头一对一”、在醒目位置设置医保政策宣传栏等形式对各项政策进行宣传，确保参保群众及时便利地了解医保政策。解除参保群众的疑虑和担心，增强广大群众互助共济的参保意识，做到户户皆知、人人参保。二是积极推动“两定”医药机构规范管理，保障医保基金安全运行。运用医保大数据平台和智能监控系统，对“两定”医药机构实行动态监测，实时监测，对可能存在的虚假病历、分解住院、不合理用药、异常费用等进行提醒，遏制潜在违法、违规行为，规范各医疗机构的诊疗程序和用药行为。加大两定医疗机构稽查力度，督促医疗机构建立“四不合理”奖惩机制，建立健全内控机构和制度，规范各项医疗服务，确保参保群众及时公平享受到各项医保待遇。对违反服务协议，管理不规范，服务不到位，费用控制超标准以及弄虚作假的定点医药机构，严格按照“两定”协议规定执行惩处，倒逼其规范管理，保障医保基金安全运行。三是加强学习培训，进一步提升医保队伍服务能力。加强医保管理人员和工作人员培训，进一步提高经办机构管理能力和服务水平。坚持定期工作例会制度，分类汇总工作中遇到的问题，进行定期研判，提出解决方案。同时，加强对业务经办人员的培训工作，通过借鉴与创新相结合的思维方式，在不断工作实践中切实提升业务人员自身能力素质和服务水平。为广大参保群众提供便捷、优质和人性化服务，进一步提升办事群众的获得感、幸福感和满意度，树立窗口单位的良好形象。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
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