延安市医疗保险经办处
发布时间：
2022-05-30 09:18
| 单位名称 | 延安市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险提供管理和服务。本级医疗保险、离休人员医疗保障参保登记、扩面、证书发放管理；医疗保险基金缴费基数核定、稽查；医疗保险基金、离退休人员保障资金征缴、运营、结算支付；定点药店确定、监督管理；就诊就医、转诊转院管理审批；指导县区业务工作。 | |
| 住所 | 延安市新区为民服务中心7号楼 | |
| 法定代表人 | 马增原 | |
| 开办资金 | 1190万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 197.32万元 | 84.17万元 | |
| 网上名称 | 延安市医疗保险经办处.公益 | 从业人数 28 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年，我处以深化医保制度改革为抓手，认真落实国家、省、市医保工作安排部署，紧紧围绕市委、市政府工作大局，惠民生、助发展、促改革、强能力，为奋力谱写延安新时代追赶超越新篇章作出新的医保贡献。现将2021年工作总结汇报如下：一、主要工作完成情况:（一）参保人数和基金收支：截止2021年12月底，全市医疗保险共参保2182313人，其中城镇职工参保368890人，城乡居民参保1813423人,参保率达95.6%。全市共征缴医疗保险基金331823万元。其中城镇职工医保基金征缴167468万元；城乡居民医保基金征缴164355万元。共支出医疗保险基金319213万元，其中城镇职工医保基金支出178898万元；城乡居民医保基金支出140315万元。（二）就诊就医及医疗费用审核：截止2021年12月底，全市共确定定点医药机构1822个，其中：定点医疗机构974个，定点零售药店848个。全市审核报销城镇参保职工住院医疗费用84898人次，门诊大病、门诊特殊疾病医疗费用87376人次，办理异地就医登记备案12784人；全市审核报销城乡参保居民住院医疗费用319522人次，大病保险医疗费用35919人次，门诊大病、门诊慢特病医疗费用58142人次，门诊“两病”医疗费用10533人次，办理异地就医登记备案19274人；审核报销职工生育医疗费用7567人次，生育津贴1669人次。截止2021年12月底，全市参保人员省内异地住院直接结算29948人次，报销39690万元，个人账户支付2339.8万元；跨省异地住院直接结算1646人次，报销2950.4万元，个人账户支付153.1万元。延安作为就医地，省内异地参保人员住院直接结算2806人次，报销2007.5万元；跨省异地参保人员住院直接结算378人次，报销336.49万元。全市参保人员省内异地门诊刷卡9446人次，个人账户支付311.2万元。二、重点工作：（一）推进医保经办改革，方便参保群众就医。一是进一步扩大定点医药机构异地门诊结算范围。我市241家定点医疗机构、420家定点药店开通异地就医直接结算业务，实现了异地参保人员在我市就医住院费用和门诊费用直接结算。二是全面取消经办机构生育保险备案登记。根据延安市医疗保障局《关于印发<延安市医疗保障经办政务服务事项清单（试行）的通知>》（延医保发〔2021〕1号）要求，从2021年4月15日起，符合计划生育政策的参保职工或参保职工未就业配偶在全市定点医疗机构住院，不再到所属医疗保险经办机构进行生育备案登记。三是明确了灵活就业人员等待期问题。已参加城镇职工基本医疗保险后转为灵活就业人员职工医保并连续缴纳医疗保险费的，待遇享受不设置等待期；参保人员上年度参加城乡居民基本医疗保险，本年度转为灵活就业人员职工医保并连续缴纳医疗保险费，在上年度12月31日前参保缴费的，从本年度1月1日起享受待遇；在本年度1月1日至集中缴费期结束参保缴费的，从参保缴费次日起享受待遇。（二）配合做好信息建设，确保信息平台按时上线。6月16日，我处全体人员参加了国家医疗保障信息平台延安上线测试动员会，并按照统一安排，选派业务人员与信息平台承建厂商对接协调解决平台存在的问题；8月10日召开延安市国家医保信息平台培训班，对全市医保经办系统的骨干力量进行业务培训；9月1日国家医保信息平台延安上线仪式在市中医院举行，医保信息平台在延顺利上线运行。（三）加大稽查力度，强化定点医药机构管理。一是顺利完成2020年定点医药机构考核，以考核结果为基础开展了2021年定点医药机构年度服务协议签订工作，全年共签订服务协议286家，现场评估两定机构35次，通过评估定点医药机构27家。二是开展日常稽核及其他专项检查。全年开展基金监管全覆盖检查1次，日常及专项稽核79次，举报稽核14人次，12345交办稽核5次，完成大额结算核查及外伤核查57人次；全年共做出核查处理两定机构18家29次，截至目前追回退回违规费用451万元。（四）及时上解新冠疫苗费用，保障接种费用。截至12月底，共上解新冠疫苗费用27196.47万元，拨付新冠疫苗接种费用3261.65万元，确保了全市新冠疫苗接种顺利开展。（五）及时完成药品集采直接结算和结余留用考核工作。按照市医保局安排，开展了第一批国家集采药品医保资金结余留用考核工作，并按时拨付结余留用资金70.26万元。三、主要工作措施：（一）加强培训和宣传，提高政策知晓率。一是组织开展集中学习。2021年2月，组织全体干部职工集中学习《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等新颁布的规范性文件，提高工作人员业务能力，确保我处医保经办工作规范、合法。二是组织开展“医保基金监管”集中宣传活动。我处组织市本级定点医药机构，通过张贴海报、宣传标语，播放宣传视频，发放宣传资料等形式，深入宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》。三是组织开展全国医保信息平台业务培训，多次组织市本级业务人员开展全国医保信息平台培训和实操，8月10日组织开展了全市医保信息系统培训班，保障新平台顺利上线。（二）加强参保工作，确保参保工作顺利推进。一是做好与税务部门的衔接工作，确保2021年参续保工作顺利完成，二是指导督促县（市、区）做好城乡居民参续保工作，确保全市医疗保险参保率达95%，建档立卡脱贫人口和“三类”监测人员参保率达到100%。（三）严把缴费基数审核关，确保医保基金应收尽收。一是按照国家、省市对医疗保险缴费基数的规定，实行单位申报、参保科审核、稽查科稽核的方式审定缴费基数，保证了医疗保险费的足额收缴。二是积极做好督促协调工作，确保城乡居民医疗保险基金筹集到位。（四）加强基金日常管理，确保医保基金安全规范运行。一是严格执行资金分户管理制度，坚持基金分别记账、分别管理、分别核算、专款专用，保证了资金的安全有效。二是严格执行各项财务制度，扎实做好基金财务工作。（五）及时审核调整目录范围，不断提高服务水平。配合市局落实《陕西省医疗保障局关于调整陕西省基本医疗保险特殊药品范围的通知》，及时调整了我市特殊药品范围。（六）加强离休人员就诊就医管理,全面做好离休人员医疗保障工作。做好离休人员门诊医疗费用和住院医疗费用审核结算工作，建立维护好离休人员医疗费用明细台账。四、下一步工作打算：（一）继续做好各项保险的参保工作。继续做好我市城镇职工、城乡居民、灵活就业人员参加医疗保险的政策宣传和参续保工作，确保参保率达到中、省要求。（二）持续做好定点医药机构监管工作。（三）加强医疗保险基金管理。（四）做好异地就医管理工作。（五）不断提升医保经办服务。（六）持续协调做好信息平台建设。（七）持续不断做好医保宣传工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
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