勉县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2022-05-27 11:09
| 单位名称 | 勉县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 提高居民健康水平，促进经济社会全面发展，经办医疗保险各项具体业务工作。 | |
| 住所 | 勉县财政局六楼 | |
| 法定代表人 | 许江涛 | |
| 开办资金 | 55万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 勉县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 9.99万元 | 8.89万元 | |
| 网上名称 | 勉县医疗保障服务中心.公益 | 从业人数 29 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2021年业务工作开展情况2021年在县委、县政府的正确领导和医保局的关心指导下，我中心紧扣医保业务经办和规范医保资金运行管理为主线，以主题作风整训、“我为群众办实事”、“进、知、解”等活动为契机，以服务参保群众为目的，全体干部职工同心同德、团结一致、各尽其责、努力拼搏，配合衔接做好了医保政策调整后培训、新医保系统上线、医保经办体系建设、欺诈骗保、医保扶贫、疫情防控医疗保障等工作，圆满完成了全年各项目标工作任务。截止目前，本年度检查医疗机构共342家494次（含村卫生室），入户调查25次，电话回访800余人次，抽查审核门诊、住院病案资料共4.5万余份。通过资料审核发现门诊方面医疗机构存在药诊不符、乱收费等问题，违约处罚1.2万元；住院方面30家医疗机构存在过度医疗、乱收费、小病大治、分解住院等问题，追回医保基金39.34万元，违约处罚92.85万元。查处并追回外伤涉嫌骗保2例，审核过程中，中止外伤医保报销37例，涉及报销费用约70余万元；药占比超标7家医疗机构，扣款0.96万元；下发处理意见书91份，涉及24家医院，清算次均费用超标扣款392.87万元，协议违约处理95.7万元。加强力量、创新监督手段，针对我县民营医院多的特点，监督重点放在民营医院，重点在诊疗前、诊疗中的监督检查。诊疗前采取住院患者日报告制度，稽查人员根据收治的患者深入病房，核身份查有无冒名顶替住院、有无挂床住院；对医嘱对检查对收费是否存在“偷梁换柱、偷工减料”等套取基金行为。加大出院患者回访力度，将民营医院出院患者的电话回访量化到科室，电话回访发现问题进一步入户调查核实。针对业务资料审核中存在的疑难问题，业务与稽查建立了联席会议制度，共同讨论、商议，将业务与稽查工作有效衔接，充分解决了业务与稽查工作中存在的重点和盲点问题。二、取得的主要社会效益2021年12月底，全县城乡居民医保参保338635人，参保率达99.9%,其中贫困人口参保73251人(含视同参保2814人)，参保率达100%。2021年城乡居民医保人均筹资标准860元，其中城乡居民人均个人缴纳280元/人，中、省、市、县四级财政人均配套580元，全年共筹集医保基金2.91亿元。全年共为43.3万人次报销门诊、门诊慢特病、门诊两病、特药、住院、大病保险费用共计27282.53万元：其中，为27.58万人次报销门诊费用1007.8万元；为8.2万人次报销门诊特殊慢性病医药费用1742.02万元；为4030人次报销门诊两病医药费用34.7万元；为120人次报销门诊特殊药品费用61.99万元；为66033人次报销住院基本医疗费用22457万元，县域内政策范围内报销比例达82%；为5365人次报销大病保险医疗费用1879.02万元。为更好地提升医保经办效能，提高服务水平，我中心进一步完善了单位内部管理制度。明确科室职能，定人定岗定职，责任分解到科室落实到人头，做到各负其责、齐抓共管。推行首问负责制、限时办结制、一次性告知制、岗位责任制等，更进一步为参保群众提供便捷、周到的服务。进一步梳理完善医疗保障服务事项清单，精简证明材料，优化经办流程，持续推进基本医疗、大病保险、医疗救助等“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作。落实异地就医备案政策，取消一切不必要的证明和材料，进一步优化异地就医备案服务流程，减少患者跑路。本年度共为1300人次办理了异地就医备案手续，使参保人员在省内外协议定点医疗机构就医实现直接结算。针对部分在异地就医非即时结报的参保患者，精减手工报销材料，简化办理流程，由患者持报销资料至户口所在地卫生院申办，由卫生院统一上报医保中心，实现让患者少跑路，工作人员全服务工作模式。全年手工零星报销1155人次.为简化家庭病床审批流程，由原患者或家属到经办中心现场办理，精简为由患者所住医疗机构填写审批表在医院医保科直接审批，由医院按月报送中心，不再让患者跑路。全年家庭病床审批1006人。下放医保服务权限，加强对基层医保经办人员培训。为了方便群众办理医保服务事项，打通为民服务最后一公里，中心对医保服务事项进行了梳理，根据医保平台上线情况，逐步下放医保服务权限，让参保群众享受方便快捷医保经办服务。同时，安排信息科、稽查、业务科室采取多种形式的线上培训和线下检查、指导，以规范基层医保经办流程，提高基层医保经办服务能力。为强化基本医疗基金管理，维护基金安全，合理控制医疗费用增长，确保医保基金收支平衡和可持续发展。为进一步完善支付方式改革,遏制医疗费用不合理增长。推行以住院总额控费、单病种定额付费、按床日付费、人（次）均费用控制、门诊日间手术等多种支付方式。其中，按住院总额控费的医疗机构由原10家增加到现22家，基本实现了县域内医疗机构全覆盖；按人（次）均费用管理的医疗机构19家；单病种定额付费市内全面覆盖，病种达143种；二级及以上医院开展门诊日间手术。多种付费方式对促进医疗机构主动控费、遏制医疗费不合理增长起到了积极作用。为保障医疗保险基金安全，打击各类骗保行为，维护参保人员合法权益，将打击欺诈骗保作为对医疗机构日常监管的重要内容。进一步提升了监管水平和能力，深入医院检查在院病人的住院、诊疗、收费等“四不合理”方面的问题及检查“假病人”、“假病情”、“假票据”、“假透析”等“四假”行为。同时，通过电话回访了解出院病人住院情况，核查住院真实性，有无车接车送、门诊交费、“零收费”或故意减免起付线等违规问题。巩固打击欺诈骗专项行动成果，使打击欺诈骗保成为常态。突出打击重点，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，对发现有欺诈骗保行为的医疗机构，严格按照定点医疗机构管理办法和服务协议进行处理。按照市、县巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作要求，我单位由原包扶的新铺镇杜家山村调整为张家河镇二沟村后，单位高度重视，迅速派驻两名中层干部脱离单位工作，到岗履职。两名优秀同志弃小家、顾大家，不畏遥远路途和艰苦环境，迅速到岗履职，严格按照镇党委、政府要求，积极开展驻村工作，通过尽职尽责的工作，稳步推进了巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。继续落实各项医保扶贫政策。为巩固扶贫成果，今年继续对符合资助政策的建档立卡脱贫人口给予每人150元的定额补贴。继续落实县域内各级各类医疗机构和市级公立医院的三重保障“一站式”报销服务和“一单式”票据结算，确保脱贫人员就医更便捷，防止脱贫不返贫。截止12月底，全县脱贫人口住院基本医疗报销10355人次，报销医疗费用3800.59万元；脱贫人口大病保险报销1401人次，报销医疗费用247万元。三、存在问题及改进措施（一）存在问题：1、由于今年更换医保系统，新旧系统衔接期间，导致部分医疗机构无法实现即时报销，一定程度上影响了参保群众的满意度。2、新冠疫苗费用由医保基金支出，严重导致基金产生透支。3、由于人口老龄化、医保报销范围、报销标准、受益面逐渐扩大，我县住院人次攀升较快，医疗费用支出增长明显，医保基金出现超支现象，基金支付压力大。4、与上级要求和人民群众的期盼相比，经办条件急需改善，经办服务信息化科学化水平有待进一步提高。（二）改进措施：1、继续深入开展“转变工作作风，提升服务水平”专项行动，坚持以人民为中心的发展思想，结合“进、知、解”活动及“我为群众办实事”实践活动，加大实施三级医保体系建设工作，切实提高政治站位，深化思想认识，强化服务意识，提高医疗保障服务水平，为参保群众提供优质、便捷、高效的医保服务。2、进一步加强协议管理，创新监管手段，加大医疗机构监督检查和违规处罚力度，规范医疗服务行为，坚决杜绝基金不安全事故发生，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。四、下一步工作打算下一步，我们将继续努力探索新渠道、寻找新方法.1、加强行风建设教育。狠抓干部职工的思想政治建设、作风建设和经办能力建设，牢固树立为民服务的经办理念，不断提升医保服务质量和水平2、加大支付方式改革，在巩固单病种定额付费的基础上，继续开展以总额预付、住院床日付费等多种混合模式，有效遏制不合理费用的过快增长。3、持续开展打击欺诈骗保专项活动，进一步规范医疗服务行为，保障参保人员医疗权益。继续加大医疗机构监督检查和违规处罚力度，进一步规范医疗服务行为，加大医疗机构监督检查频次，坚决杜绝基金不安全事故发生。4、进一步优化服务流程，不折不扣的落实好医保扶贫各项倾斜政策，切实减轻贫困患者就医经济负担5、随着城乡居民医保的整合以及医保政策的不断调整，2022年继续加大对医保经办人员的业务培训，同时还要通过多种形式加大对医保政策的宣传力度，不断提升政策的知晓率和满意度。 | |
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