洋县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2022-05-19 17:03
| 单位名称 | 洋县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险的支付，基金监管，技术保障、智能监控、信息化建设及系统运行维护。 | |
| 住所 | 陕西省汉中市洋县文明路东段431号 | |
| 法定代表人 | 张红霞 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额财政拨款 | |
| 举办单位 | 洋县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 189.51万元 | 176.82万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；办理变更登记事项1次：2021年12月15日办理（单位名称/宗旨和业务范围/住址）变更登记，由原洋县新型农村合作医疗业务经办中心变更为洋县医疗保险基金管理中心；由原负责全县新型农村合作医疗制度，推行大病基金统筹管理，保障群众身体健康变更为基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险的支付，基金监管，技术保障、智能监控、信息化建设及系统运行维护；由原陕西省汉中市洋县文明路东变更为陕西省汉中市洋县文明路东段431号。 | |
| 开展业务活动情况 | 业务开展情况：（一）基金监管持续发力。我中心以零容忍态度严厉打击各类欺诈骗保行为，持续营造“不敢骗，不能骗，不想骗”的态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。一是合疗办印发了《基金监管工作方案》，细化并制定了月度专项检查任务清单，结合日常稽查重点，开展了医药机构骨科、降低入院标准、中医特色、外伤、过度检查等月度专项检查。二是根据医保局基金运行月分析结果，由审核科每月对数据异常的医疗机构住院人次、次均费用、单病种结算率等多项指标进行重点监控和病历抽审，组织专业人员开展降低入院标准、“三不合理”等违规行为病历审查，及时将审核结果上报医保局查处。2021年1-10月全县累计开展检查247家次，追回违规基金1461230.47元，扣违约金1125880.32元，合计金额2587110.63万元；整改、约谈28家次，其中：1、2020年年终考核101家，通报、约谈9家。2、医保、卫健“回头看”专项检查，共检查医疗机构9家，追回违规基金247179.88元，扣违约金209552.36元，合计金额456732.24元。3、专项检查：14家次，追回违规基金693604.58元，扣违约金43461.75元。下发《改正通知书》14份。4、审计反馈问题核查：12家，追回违规基金83128.8元。5、四部门联合开展“四假”专项检查108家，追回违规资金23889.06元，扣违约金71667.18万元，合计金额95556.24元。6、“假血透”专项检查3家，已向市局上报了《关于“假血透”违规行为重点检查报告》。7、系统审核：16家次，追回违规基金92326.52元，扣违约金45738元。下发《改正通知书》2份。8、调查举报查处：11人次，追回违规基金149490.32元，移送公安机关1起，已立案侦查中。9、夜间查房：建立夜查台账，共开展夜间查床17家次。2021年7月13日，县法院依法巡回审理审判马某、杨某欺诈骗保案，追回医保基金23843.36元，有效增强了打击震慑力，维护了基金安全。（二）强化医药机构监管力度。一年来，进一步加强了对定点医药机构的监督管理，做到了全县所有定点医疗机构及定点零售药店的督导检查考核全覆盖。对医疗机构严格执行了病种定额付费和机构总额控费，加强了对医药机构“三不合理”重点治理和规范；严格按照支付方式规定，做好单病种、门诊日间手术、特殊药品管理；严格把关外伤报销条件，坚决杜绝自立项目检查套用编码收费、不根据病情延长住院天数、收治不符合住院条件的病人、制造假病历、冒名住院等现象；加强医疗机构内部控费考核自查机制，重点管控大型检查阳性率、挂床住院、降低入院标准等，定期进行数据分析，对重点岗位和重点环节加强重点管控；加强医保信用体系建设，对定点医药机构及医药护技人员的违规行为建立台账进行销号管理；协调公安机关、市场监管局、卫健局与医保局建立了线索移交机制，共同梳理日常监管中发现的可疑线索，广泛收集举报线索，进行现场核查，全面摸排违法犯罪行为，对医疗机构和患者起到了震慑作用，维护了基金安全。通过以上措施的实施，全县医药机构医保行为更加规范，医疗机构“三不合理”违规行为总体有所减少。在“四假”问题检查中，通过对公安机关移送可疑线索的调查核实，有2起外伤报销存在第三方责任，经到户现场核查和宣传教育，现已自动交回医保报销基金17030.21元。（三）支付方式改革不断深化。根据《洋县医保局关于进一步规范县内二级医疗机构医疗服务行为的通知》要求，我中心强化了单病种管理和门诊手术管理，严禁“单”转“非单”。对县内二级医疗机构门诊手术和单病种开展情况进行全面检查，规范了医疗机构诊疗服务，有力推动了门诊日间手术及单病种的执行，降低了患者的支出，减少了基金负担。今年洋县单病种执行率为15%、较去年同期上升2个百分点。二、取得的主要社会效益或者经济效益（一）精准落实政策，提高保障水平。今年以来，坚持脱贫攻坚“四个不摘”总要求，强化医保政策宣传力度，继续全面实行脱贫人口门诊、住院“一站式”、“一窗式”即时结算服务。2021年87594名脱贫人口和1266名边缘易致贫人口全部参加基本医疗和大病保险，参保率为100%，全县城乡居民参保覆盖率99%。持续执行脱贫人口大病起付线降至5000元，大病报销提高5%的倾斜政策。2021年1-8月（因医保新信息系统正在调试，无法提供近9-10月的医保报销数据）脱贫户住院总人次为7526人，住院总金额为4999.94万元，报销金额为2887.6万元；大病保险报销人次775人，报销金额为258.94万元；医疗救助人次为7477人，报销金额为590.02万元。特殊慢病报销32621人；享受门诊两病报销2300人，全面做到了“应报尽报”。形成了以基本医疗、大病保险和医疗救助相结合的三重医疗保障体系，提高了脱贫人口医疗保障水平。（二）建立防返贫机制，落实监测预警。依托“互联网+健康扶贫”大数据平台和医保结算系统、部门联动优势，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。县医保局印发了《关于落实医保扶贫成效巩固长效机制的实施方案》，进一步加强部门联动和信息共享，针对因病返贫致贫风险点，建立了防返贫致贫监测台账，及时预警，提前介入，迅速核实，统筹施策，跟进落实帮扶措施，切实消除隐患，确保低收入人群不因病返贫致贫。按照县乡村振兴局的要求，我局从2021年1月起每月将全县已脱贫人口住院自付合规费用超过10000元、一般农户住院自付合规费用超过26000元的信息及时反馈到县乡村振兴局，由乡村振兴局再反馈到所在镇办，由镇街、村进行认真研判后，迅速采取低保、临时救助等政策，具体落实针对性帮扶救助措施，切实规避因病返贫致贫风险，确保了不因病返贫致贫。2021年1—9月15日经逐月分析并累计筛查因病自付费用超过10000元已脱贫人口196人，自付费用超过26000元一般农户517人，均已建立台账并同时反馈乡村振兴局，由县振兴局分别反馈所属镇村进行分类研判，并按研判结果分别落实防返贫致贫措施及标注。三、存在的问题及改进措施我中心在医保基金风险防控和巩固拓展医保脱贫成果有效衔接乡村振兴方面为群众办了一些实事，取得了一定的成绩。但还存在一些问题和不足。（一）老百姓就医负担没有得到有效缓解，群众医疗次均费用高、老百姓自付费用高等问题依然比较突出；异地就医缺乏有效监管。（二）群众对医保政策掌握的还不全不细，需进一步加大医保政策宣传力度，提高政策知晓率。改进措施：加大医药机构管理力度。对“三不合理”进行重点治理和规范，严格按照支付方式规定，做好单病种、门诊日间手术、特殊药品管理等，严格把关外伤报销条件，坚决杜绝自立项目检查套用编码收费、不根据病情延长住院天数、收治不符合住院病人、制造假病历、冒名住院等现象。加强医疗机构内部考核自查机制，重点管控大型检查阳性率、挂床住院、降低入院标准等，定期进行数据分析;对重点岗位和重点环节要加强重点管控。加强信用体系建设，继续对定点医疗机构和定点零售药店的违规行为建立台账进行销号管理。强化政策宣传提高群众知晓率。持续推进医保服务体系规范化建设，切实保障群众就近就快办事需求，做到“应保尽保”、“应办尽办”和“应报尽报”。四、下一步工作打算（一）加强干部队伍建设。深入贯彻全面从严治党要求，认真抓好党风廉政建设和行风建设，努力锻造一支高素质专业化医保干部队伍。加强政治素质教育和业务培训。结合党史学习教育，将习近平新时代中国特色社会主义思想和系列讲话精神以及医保政策融入日常学习，通过知识测试、集体学习、个人自学等形式引导医保干部不断增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，不断提高业务能力，提升为人民服务的宗旨意识。（二）持续开展打击欺诈骗保。始终保持打击欺诈骗保高压态势，运用新系统进行智能监控审核，加强督查检查力度，针对不同监管对象多发高发的违约违规行为将分类施策持续开展专项整治行动，严厉查处分解住院、挂床住院和降低入院标准等违规行为，保障医保基金平稳运行。对违规违法行为严肃查处，综合运用审核拒付费用、暂停结算、限期整改、案件移交，解除服务协议等手段，加大对欺诈骗保等违约违规行为查处惩戒力度。（三）加强医疗救助资金的兜底保障功能。对那些得了重病、大病，虽然按政策享受了三重医疗保障，但自费费用依然较大的困难患者，探索进行二次救助，凸显医疗救助资金的兜底保障功能，彻底解决因病返贫致贫最后一公里的问题。（四）巩固拓展医保脱贫成果同乡村振兴有效衔接。持续落实落细一站式服务政策、三重医疗保障，强力推进全民参保，确保脱贫人口和三类人群100%参保。健全因病返贫致贫预警机制，建立精准帮扶工作长效机制，确保问题及时发现及时消除，对已脱贫户和一般农户人口中的患病群体进行动态监测，对患病人口加强医保服务，生病及时就医保障到位，防止出现因病返贫致贫。 | |
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