铜川市耀州区医疗保障经办中心
发布时间：
2022-05-18 09:23
| 单位名称 | 铜川市耀州区医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行国家、省、市、区关于医疗保障的各项法规、政策；负责全区城镇职工基本医疗保险、生育保险的参续保核定及待遇落实工作；负责全区城乡居民基本医疗保险的参续保核定及待遇落实工作；负责全区医疗救助审核及待遇支付工作；负责全区离休人员医疗费用的落实工作；负责全区副处级以上领导干部医疗补助落实工作；负责全区医药服务协议单位服务协议的签订、落实等相关工作；受理参保单位、职工及城乡居民个人业务咨询工作。 | |
| 住所 | 铜川市耀州区锦阳公学对面 | |
| 法定代表人 | 李耀武 | |
| 开办资金 | 13.1万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 铜川市耀州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 233.6万元 | 45.3万元 | |
| 网上名称 | 铜川市耀州区医疗保障经办中心公益 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年度，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：具体工作铜川市耀州区医疗保障经办中心于2019年3月组建成立。中心设有六个科室和医保经办服务大厅，六个科室分别为综合办公室、基金财务科、医保结算科、参保登记科、内审稽核科、医疗救助科。医保经办服务大厅在区政务服务中心大厅办公，负责医保经办大厅日常管理。设5个经办窗口，主要负责职工基本医疗保险（含生育保险）的参续保核定，转外就医、异地安置登记备案，零星报销资料申报，外伤调查、新生儿参保登记等工作。耀州区医保中心主要负责全区20余万城乡居民、职工基本医疗保险（含生育保险）的参续保核定及待遇落实，转外就医、异地安置登记备案，医疗救助审核及待遇支付，市域外就诊病案的审核报销，门诊慢病、大病、特药的审批，以及辖区248家定点医药机构的协议签订管理和日常监管、医保扶贫预警监测等工作。近年来，特别是去年以来，中心能够紧紧依托耀州区医保局的坚强领导和市医保中心的精心指导，在认真做好医保经办工作的同时，狠抓重点工作不放松，各项工作扎实有效推进。一是把好“参保关”，努力提升参保率2021年全区城乡居民医保参保183386人，参保率98%；全区脱贫人口31757人，参保率100%。二是把好审核稽核关，全力保障基金安全在稽核监管工作中，采取部门联动、日常稽核、投诉举报查处和现场稽核检查全覆盖等多种方式，去年共查处违规医药机构18家，追回医保基金120.6万元，暂停结算5家、终止协议1家，约谈7人次。全面启用医保新平台智能审核模块，审核完成2021年疑似违规问题2133条，扣款16.19万元；2022年疑似违规问题1679条，扣款14.42万元。三是保障落实参保群众基本医疗待遇2021年全区城乡居民享受医疗保障26.46万人次，基本医疗保险报销16602.12万元；职工享受医疗保障203954人次，基本医疗保险报销6249.13万元。四是狠抓行风建设，提升经办服务水平按照省医保局陕医保函[2021]70号文件要求，我们结合耀州医保经办工作实际，制定了行风建设工作方案，认真开展自查，规范服务行为，严格执行服务清单，提升参保群众的满意度与获得感。五是加快推进信息化建设在全市率先完成医保新平台上线内网专线铺设、贯标对码、端口改造等工作，目前新平台运行平稳，日均结算量0.14万笔以上。同时加快推进电子医保凭证激活工作，截至目前累计激活电子医保凭证10.2万人。二、取得的经济和社会效益（一）城乡居民基本医疗保险1.2021年，全区城乡居民参加基本医疗保险183386人。2.城乡居民生育备案870人次，转诊转院2107人次，异地就医备案107人次，异地手工结算1264人，总费用1400.56万元，报销672.66万元，特殊药品结算35人，总费用34.7万元，报销21.28万元，门诊慢性病结算69人，总费用18.51万元，报销9.52万元，门诊大病结算23人，总费用11.83万元，报销8.83万元。（二）城镇职工基本医疗保险1.城镇职工基本医疗保险参保16644人。2.城镇职工基本医疗保险转诊转院705人次，异地安置39人次；外诊报销318人次，总费用288.55万元，报销180.15万元。3.职工生育外诊报销20人次，总费用16.28万元，报销7.92万元。其中，生育住院17人次，总费用16.12万元，报销7.82万元；生育门诊3人，总费用0.16万元，报销0.09万元；生育津贴25人次，补助35.66万元。（三）脱贫攻坚工作顺利推进1.医保扶贫工作（1）贫困人口参保及资助参保政策落实情况耀州区城乡居民医保应参保187129人，实际参保183386人，参保率98%。2021年年初，国扶库耀州区建档立卡贫困群众31757人，参加城乡居民医保30256人，视同参保1501人；半年动态调整新增参保110人，视同参保24人。一是贫困人口应保尽保。积极配合税务部门精准贫困人口参保缴费身份标识，协调镇办全面动员摸排贫困人口缴费情况，我区贫困人口户有参加城乡居民医保告知单，区、镇、村三级均建有贫困人口参保动态管理台账，切实做到了应保尽保，佐证资料齐全，达到贫困人口100%基本医疗有保障标准。二是资助参保政策落实到位。2021年建档立卡贫困人口参加城乡居民医保和大病保险，铜川市实行按贫困人口身份类别据实征收，三级财政定额补助中我区财政承担119.946万元、建档立卡贫困人口补充医疗保障资金我区财政补助55.975万元，均全部足额上解市基金专户；民政特殊人群和残疾人参保医疗救助资金资助127.113万元，全部资助到位。2.建档立卡贫困人口医疗保障情况（1）住院6512人次，医疗总费用4875.2万元，政策范围内费用4255.94万元，基本医疗保险报销2401.47万元，大病保险报销389.43万元，医疗救助584.8万元，（2）门诊就诊40480人次，门诊总费用769.65万元，报销565.78万元。（3）门诊慢病就诊13829人次，门诊总费用377.31万元，报销290.86万元。（4）门诊大病就诊383人次，门诊总费用175.39万元，报销157.04万元。（5）全区贫困人口享受生育保险153人次，住院总费用46.92万元，报销37.47万元。3.医疗救助保障情况医疗救助全力保障耀州区区域内1219名城市低保人群、9000名农村低保人群、14名城市特困供养人群、535名农村特困供养人群以及31757名建档立卡群众的就医报销。（1）2021年，全区共计发放医后住院救助357笔，救助金额179万元。（2）54名建档立卡群众享受“一窗式”办理医疗救助，发放医疗救助金15.61万元；（3）2名重点优抚对象享受医后救助，发放医疗救助金0.14万元；（4）15名低保边缘户享受医后救助，发放医疗救助金5.34万元；（5）84名低保对象享受医后救助，发放医疗救助金41.65万元；（6）对202名因为高额医疗费用，导致家庭生活困难群众，由本人申请，经村委会、乡镇街道办、医保中心三级部门认定审批为因病致贫，共计发放医疗救助金116.26万元，报销比例提升12.3%。（四）医药服务协议机构管理不断加强2021年，中心继续加强医药服务协议机构管理，在年初制定了详细的全年工作计划，有计划、有目的地对医药服务协议机构进行专业化日常管理。为了方便群众就医购药，2021年，中心分别与全区187家定点医疗机构,60家零售药店签订了协议。全部纳入全市统一的医保管理信息平台开展结算服务。2021年，中心实地稽核医药机构284家，外伤稽核573人次，根据问题约谈医药服务机构医保负责人7人次，暂停医保服务5家，全年扣减违规资金1217612.42万余元。2021年新纳入的零售药店6家、医疗机构1家，新开通康复业务2家、住院业务2家、慢性病定点药店5家。（五）医保基金管理逐步健全1.基金筹集情况2021年城乡居民医保和职工医保全部由税务部门代收代缴；我区经办工作为代办代付各项外诊及退费等事宜。2021年由经办中心申请各项区级配套基金共计946.382万元，其中城乡居民医保区级配套资金519.09万元，建档立卡贫困人口参保资金119.946万元，建档立卡贫困人口补充医疗保障资金59.346万元，困难企业职工医保参保资金191万元，离休干部医保费57万元。2.基金拨付情况2021年1月至2021年12月共拨付各项基金972.57万元，其中城乡居民报销拨付543.17万元，职工报销拨付215.81万元；职工退费退保拨付23.77万元；居民参保退费8.43万元，医疗救助拨付181.39万元。三、存在问题1.经办服务水平有待进一步提高。虽然目前中心不断简化办事流程，尽心服务群众，但在经办过程中，由于业务种类较多，涉及人群较广，加上部分业务本身具有复杂性，造成“一窗式办理”难以实现，无法给群众带来足够的满足感、获得感。2.对业务知识缺乏钻研的态度。在遇到新政策时，“等靠、要”思想依然存在，过于依赖市中心的指导而忽略了自身业务钻研。四、整改措施1.加大对定点医药服务机构的监管力度。首先要把好审批关。确保加入定点服务的医药机构都具有相应的资质与水准，各项规定严格按协议执行，对照条款严格落实。重点要把好监控关，必须不断加强医疗服务行为的规范化管理，加强稽核检查，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。2.继续提高窗口服务能力。为进一步全面提高医保经办能力，为参保群众提供更好的服务，2020年，中心将不断探索便民措施、不断完善服务设施、简化办事流程，以确保参保群众“最多跑一次”。3.继续加强业务学习。要不断督促加强业务学习，利用每周例会时间组织各科室开展业务学习，确保中心每个人都是业务能手，在学习中不断提升经办水平。五、2022年工作计划1.继续加大对定点医药服务机构的监管力度。首先要把好审批关。确保加入定点服务的医药机构都具有相应的资质与水准，各项规定严格按协议执行，对照条款严格落实。重点要把好监控关，必须不断加强医疗服务行为的规范化管理，加强稽核检查，防止乱收费、虚假医疗费等欺诈骗保违规行为的发生。2.继续提高窗口服务能力。为进一步全面提高医保经办能力，为参保群众提供更好的服务，2022年，中心将不断探索更多便民措施、不断完善服务设施、简化办事流程，以确保参保群众“最多跑一次”。3.继续加强业务学习。要不断督促加强业务学习，利用每周例会时间组织各科室开展业务学习，确保中心每个人都是业务能手，在学习中不断提升经办水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |