延川县医疗保险经办处（延川县农村合作医疗经办处、延川县医疗保障服务中心）
发布时间：
2022-05-10 17:24
| 单位名称 | 延川县医疗保险经办处（延川县农村合作医疗经办处、延川县医疗保障服务中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 负责城镇职工医疗保险、生育保险以及城乡居民医疗保险，以满足群众的医疗保险需求。 | |
| 住所 | 延川县旧林业局四楼 | |
| 法定代表人 | 马雄锐 | |
| 开办资金 | 27万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延川县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 7万元 | 12万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 21 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年。我单位遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，有涉及变更登记的事项，按县政府统一安排，办公住所搬迁至延川县旧林业局四楼根据延编发[2019]1号文件，单位隶属关系由延川县人办资源和社会保障局调整为延川县医疗保障局根据业务调整，将宗旨和业务范围变更为负责城镇职工医疗保险、生育保险以及城乡居民医疗保险，以满足群众的医疗保险需求。没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年度，我单位认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策。按照核准登记的宗旨和业务范围开展工作，一年来主要做了以下几方面工作：一、开展业务活动情况：（一）参保扩面和基金征缴1、城镇医疗保险。2021年我县城镇医疗保险参保总任务数为16.1万人，完成参保160060人，完成任务的96.44%。（1）城镇职工医疗保险。城镇职工参保14298人，征缴基金5484.59万元。（2）城乡居民医疗保险。城乡居民参保145762人，个人征缴基金3137.17万元。2、生育保险。参保11034人，征缴基金269.26万元；全年补助174人次，补助基金66.42万元。3、工伤保险。办理参保10122任人，征缴基金417.9万元；全年补助7人，补助基金79.79万元。(二）审核支付就诊就医及医疗费用1、住院待遇审核支付。全年共计住院17993人次，其中职工住院2745人次，统筹报销2239.98万元；居民住院15248人次，统筹报销6124.6万元。后台审核报销住院医疗费用1210人次（其中：职工179人次，居民1031人次），补助基金7823.79万元（其中：职工263.81万元，居民7559.98万元）。2、门诊统筹支付。（1）门诊大病。全县门诊大病审核687人次（其中：职工210人次，居民477人次），补助基金494.31万元（其中：职工177.73万元，居民316.58万元）。（2）门诊特殊疾病。全年申报审批门诊特殊疾病人员1046人（其中：职工339人，居民707人），药店购药审核11556人次（其中：职工3364人次，居民8192人次），补助基金531.87万元（其中：职工206.46万元，居民325.41万元）。（3）个人帐户刷卡兑付。一是核实确认定点医疗机构门诊刷卡37539人次（其中：职工37031人次，居民508人次），兑现个人帐户基金691.87万元（其中：职工689.08万元，居民2.79万元）。二是核实确认定点药店刷卡购药158744人次（其中：职工103800人次，居民44944人次），兑现个人帐户基金2349.67万元（其中：职工1097.75万元，居民1251.92万元）；（4）门诊义齿。居民门诊义齿审核93人，补助基金5.46万元；(三）“两定”机构管理2021年全县共确定“两定”机构72个，其中：定点医疗机构25个【含乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、乡村卫生室】，定点零售药店47个。共稽查“两定”机构76次，查阅病例1600余份，走访入户核实67余户，审核核减支付0.57万元（不含市经办处追加核减部分）。(四）其他服务、经办工作办理转诊转院审批手续移交于县医院办理；外伤调查67人次,拒付7.6万余元；参保关系变更1680人次。二、加强作风建设，全面提升干部队伍素质1、改进工作作风，加强业务培训，提升干部业务能力前来办理业务的居民，我们经办人员就需要本着认真负责的态度耐心详尽的给居民做好细致的解释工作。通过每周一课、岗位交流、外派学习等形式对经办业务的各项办理流程进行培训，全面提升为民服务意识，使每一位工作人员不仅要熟知自己的业务，更要熟悉其他岗位业务，努力成为医保业务的经办能手，这样更加方便为人民群众答疑解惑，即提高办事效率又确保基金使用合理。2、提升思想认知，要敢于担当，勇于作为，并加大医保宣传力度，提高居民政策知晓为了让我县居民及时知晓医疗保险相关政策，提高办事效率，我医保经办中心通过多渠道、全方位进行宣传普及医保政策：一是通过发放宣传资料、张贴通知、广播、电视播放等形式，广泛宣传城乡居民医保政策，使医保政策家喻户晓，调动了城乡居民的参保积极性和自觉性，促进了我县城乡居民医保工作的顺利开展。二是通过宣传，使每一位保户对标入座，知晓自己的待遇保障政策，从而督促经办人提高业务经办的准确率。三是通过宣传，使每一位保户全面掌握我市的医保政策，选择更加适合自身的就诊就医方式，维护自身应有的权益。3、提高政治站位，建立健全规章制度，提升为民服务质量作为业务经办窗口单位，单位克服实际困难，简化办事流程，提高服务质量。一是推行首问负责制，保户上门办理、咨询业务，不管问到谁，必须解答清楚或移交至具体业务人员处办理。二是推行挂牌上岗制，在办公室门口公布每一业务岗位人员姓名、电话，方便保户联系和监督。三是推行请假不断岗制度，请假人员在请假时要交代清替岗人员方可离岗。四是坚持每周一组织学习医保政策，提高业务经办水平；五为了简化保护因病情需要转往异地住院办理流程，我处根据市经办处文件精神符合“分级诊疗的患者”，直接在县人民医院办理转诊转院，重大疾病保户通过提供三级医院近期诊断证明可直批转院的形式，减少转诊转院保户办理业务环节。4、严格执行内控制度，确保基金安全。按照内控制度，一是进一步明确参保、待遇审核、待遇复核、财务、审批不得一人双岗或一人多岗，层层把关，提高待遇支付准确率；二是规范病历档案管理，全县后台审核资料按年度分类分类统一编号，统一管理，方便保户复核监督；三是“两定”机构稽核、外伤调查实行双岗或多岗制，杜绝办人情事。三、做好乡村振兴帮扶工作，选派优秀党员驻村帮扶按照县委组织部、乡村振兴局要求，我医保经办中心选派两名优秀的党员干部到文安驿镇封家湾村进行驻村帮扶。我经办中心发挥单位自身优势，我们对脱贫户在社会养老保险、合作医疗保险、临时救助政策实行全覆盖，建立基本医疗保险、大病保险台账，遏制和减少因病致贫和因病返贫现象。我驻村干部大力宣传乡村振兴最新政策，积极巩固脱贫成果，做好扶贫到乡村振兴的无缝对接。四、取得的主要社会、经济效益：2021年我县城镇医疗保险参保总任务数为16.1万人，完成参保160060人，完成任务的96.44%。（1）城镇职工医疗保险。城镇职工参保14298人，征缴基金5484.59万元。（2）城乡居民医疗保险。城乡居民参保145762人，个人征缴基金3137.17万元。2、生育保险。参保11034人，征缴基金269.26万元；全年补助174人次，补助基金66.42万元。3、工伤保险。办理参保10122任人，征缴基金417.9万元；全年补助7人，补助基金79.79万元。全年共计住院17993人次，其中职工住院2745人次，统筹报销2239.98万元；居民住院15248人次，统筹报销6124.6万元。后台审核报销住院医疗费用1210人次（其中：职工179人次，居民1031人次），补助基金7823.79万元（其中：职工263.81万元，居民7559.98万元）。五、存在问题及改进措施：存在问题：1、单位的经办业务涉及范围广、专业性强、工作任务重，承担的业务繁重，硬件设备、耗材等各项费用支出较大，办公经费紧张，影响各项工作的高效运行。2、由于基金待遇类别和服务项目多，出现一人多岗现象，出现致使医保资金后台审核慢，报销兑付不及时，造成了参保居民对医保工作的不理解；3、对定点医疗机构的监管需加强，部分医院仍有入院把关不严、乱检查、滥用药、多收费及小病大治的现象，存在资金隐患。4、居民市外住院信息查询困难，意外伤害住院受伤原因调查限于距离、核查经费等原因，很难得到有效的核实，医药费用无法给予报销，给医保待遇兑现带来影响。5、医疗保险服务群众数量大，工作人手严重不足，尤其缺乏90后新生代干部。干部工作能力、业务素养参差不齐，缺乏专门的业务培训。改进措施：1、加大宣传力度，继续扩大社会保险覆盖面。克服困难，创造条件，利用有线电视、报刊、广告栏等宣传阵地，广泛开展社会保险政策宣传，形成参保合力，扩大覆盖面。2、进一步提高基金到位率，尤其是要积极协调财政部门,使财政能将预算资金按时拨到位。3、加大对经办人员的业务培训。为使单位经办人员更好的服务于参保职工及城乡居民，对参保单位的经办人员进行业务培训，以提高医疗保险经办队伍素质。4、积极协调资金，向第三方购买服务，对全县定点医疗机构进行筛查，对违反“五合理、四规范”的事项，按定点服务协议进行处罚。六、下一年工作打算：2022年，我医保中心将以党的十九大及十九届四中全会精神为指导，进一步创新工作思路，扩大医疗保险覆盖面，加强基金征缴和管理，确保基金安全运行，不断提高业务经办能力，推进各项工作全面提高，圆满完成全年工作目标任务。1、加大宣传力度，继续扩大社会保险覆盖面。克服困难，创造条件，利用有线电视、报刊、广告栏等宣传阵地，广泛开展社会保险政策宣传，形成参保合力，扩大覆盖面。2、进一步提高基金到位率，尤其是要积极协调财政部门,使财政能将预算资金按时拨到位。3、加大对经办人员的业务培训。为使单位经办人员更好的服务于参保职工及城乡居民，对参保单位的经办人员进行业务培训，以提高医疗保险经办队伍素质。4、积极协调资金，向第三方购买服务，对全县定点医疗机构进行筛查，对违反“五合理、四规范”的事项，按定点服务协议进行处罚。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |