商洛市医疗保险经办处
发布时间：
2022-04-28 10:45
| 单位名称 | 商洛市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责市属驻商机关事业单位、中央和省属市属驻商企业参保职工、退休人员和特殊群体和参保居民等的医疗保险、生育保险等社会保险基金的支付、管理以及参保人员经办服务；负责医疗救助相关经办工作对全市医疗保险经办机构进行业务指导。 | |
| 住所 | 商洛市商州区民主路2号社保大厦 | |
| 法定代表人 | 李育善 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 商洛市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 40718.05万元 | 87184.05万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 16 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年度，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、开展工作情况1、参保扩面增收入。截止2021年11月底，职工医疗保险（生育保险）参保人数161277人，基金收入69758万元。享受市直离休干部和医疗照顾人员143人，筹集医保费778.1万元；城乡居民医保参保人数2095002人，基金收入182213万元。参保率达到96%以上，做到了应保尽保、应参尽参。2、改革支付促保障。持续深化医保支付方式改革，全面实施以总额控制为主，按项目、病种、人头、床日等多元复合付费方式，增加医保基金支付的针对性、精准性，有效控制粗放式管理模式，基金使用效益进一步提升。强化综合预算，合理控制基金结余，对实行定额结算后医保基金过多结余问题，给予两定机构超定额支付部分合理补偿，增强医保基金支付能力。2021年，职工统筹金支出49238万元，当期结余20520万元；城乡居民支出基本医疗154663万元，大病保险支付18448万元；医疗救助拨付92659人次，12837万元，贫困人口住院86437人次，“三重保障”49572万元。3、特殊支付保大局。积极响应国家“全民接种，建立全民免疫屏障”的号召，按照省局统一要求，我市已经支付新冠疫苗资金3.07亿元。其中：预支购买疫苗资金27946.37万元、支付接种费用2749.57万元，保障了新冠疫苗及接种费用及时、足额结算。4、融入国家新平台。按照省局统一安排，我市为第三批上线市，时间定在10月底前。围绕这一目标，经办处全员投入，一是确保医保老系统在切换前正常运行，不能影响正常业务。与老系统运维商通过谈判，支付了全年的运维费用96万元，确保运维工作做到年底。二是加快推进新老软件切换、新平台上线工作。成立新平台上线工作专班，分工负责网络接入、医保贯标、接口改造、数据治理、政策适配和标识等具体工作，持续不断地对各医药机构开展指导督促，实现了编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”。10月19日，顺利通过国家医保局视频查验，10月26日停机，11月1日切换系统，11月3日举行上线启动仪式。三是及时处置遗留问题。新系统上线后，功能还不完善，运行还不平稳，问题很突出。我们采取科室包县的办法，逐县区、逐机构收集问题，汇总归类后联系工程师集中解决，部分解决不了的问题书面向省局报告，加快了问题消化，目前，医药机构与患者结算基本正常。5、规范管理保运转。2021年7月，市医保处被确认为参公单位。机构性质确立后，第一时间开展了人员划转、经费账户设立、经费预算、职级审批、三定方案申报、人员增补等组建工作。到目前，划转人员16名，党组织关系理顺、工作和人员经费开始独立、职级并行有序开展、三定方案基本确定、工会组织依法成立，处机关组建基本完成，机构职责清晰、岗位明确，职工归属感增强，解开了多年的思想包袱，甩开膀子干工作。二、取得的主要效益制定《商洛市医疗保障经办政务服务事项清单》、《医保政务服务“好差评”评价》、大病保险经办规程等制度，实行明白服务，明确事项流程图，明确公示每事项对应的办理表格、填表样例、办理流程、办理电话和地点，统一全市两定机构标识标牌，使用统一的医保视觉系统设置机关标识、宣传栏、岗位公示栏、服务承诺、行为规范和主题形象墙，医保经办的标志标识更加醒目，方便广大群众识别和监督。将门诊慢特病、特药、门诊统筹、“两病”、门诊特检特制、医用耗材等全部纳入统筹保障，建立了分类的支付标准和分等次的报销比例，有针对性的解决了患者负担过重问题。全市七县区均已启动全国统一的线上备案服务。依托国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台APP实现异地就医备案跨省通办。1-10月，通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案153人次。缩短了备案时间，解决了患者在医院和经办机构之间来回跑问题。展示了良好的作风行风形象，产生了良好的社会效应。三、存在的问题及整改措施存在问题一是医保新平台系统功能还不完善，管理权限受到制约，短期内会影响医保服务的质量和效能。二是市、县经办机构运行时间较短，人力资源缺乏，工作压力较大，达不到精细化管理的要求。三是镇村医保经办机构未建立，经办体系运行不顺畅，影响医保经办工作整体推进。四是现有职工专业知识、政策能力有待提升。整改措施一是健全组织体系。完善内设科室设置、细化科室职能、配齐科室负责人、落实科室责任。二是健全机关制度体系。按照规范机关管理要求，建立机关学习制度、工作制度、财务制度、纪律制度、会议制度等配套管理制度，规范事权、明细工作流程，创建模范机关。三是完善医保基金内控体系。严格执行社会保险基金财务制度，认真实施医保基金监督管理办法，建立医保基金审核、拨付流程。拟定内审制度，接受审计、财政部门监督。通过努力，打造经办机关管理高效、事权清晰、制度健全、内控严密、形象文明的管理体系。四是完善与新平台匹配的经办规程体系。优化管理、办理流程，赋予各环节、各层次权限，做实市级统筹。发挥信息化、智能化手端，实现基金收支全链条科学监管，打造线上线下、服务多方、多维度管控、方便群众办理的经办规程体系。四、下一步工作计划一是突出政治特色。站稳政治立场，坚定理想信念，始终做到“两个维护”。二是强基固本建体系。积极推进“县镇村”医保经办服务体系“旬邑经验”，延伸医保经办服务链条，下沉医保服务方式，打通群众医保经办“最后一公里”。三是激活医保新平台功能。及时督促运维商维护政策，开通使用财务管理系统，实现所有业务线上办理，运用好新平台工具，实施精细化管理。四是深化支付方式改革。创新基金管理模式，学习福建三明经验，推广DRGs和DIP付费方式，破解看病贵、看病难问题，为参保群众谋福祉。五是加强基金稽核。制定年度基金稽核工作计划，增加稽核检查频次，利用大数据开展重点稽核，切实维护基金安全，合理控制费用支出，守护好老百姓的“保命钱”。六是扩大政策宣传效应。结合城乡居民医保新政策、新内容，采取形式多样的宣传方式，加大医保新政策的宣传力度，提高群众政策知晓率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |