商洛市商州区医疗保险经办中心
发布时间：
2022-04-18 16:59
| 单位名称 | 商洛市商州区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行党和国家医疗保险工作的方针政策和决策部署。主要开展本辖区医疗保险业务管理、待遇审核、基金拨付、医药机构定点和监督、查处医保违规违纪行为等工作。 | |
| 住所 | 商州区北新街105号 | |
| 法定代表人 | 王玉婵 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额 | |
| 举办单位 | 商洛市商州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 127393.3万元 | 127493.3万元 | |
| 网上名称 | 商洛市商州区医疗保险经办中心 | 从业人数 29 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及登记变更事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年在区委、区政府的正确领导下，在市、区医保局的精心指导下，在各镇办、各职能部门的大力支持配合下，医保经办工作以提高住院患者报销比例，扩大参保群众受益面为重点，进一步深化政策宣传，简化工作流程，强化运行监管，医保制度平稳推进。一、2021年开展的业务情况（一）全面完成参保征缴任务。按照省市统一部署，我中心积极主动与财政、税务、镇办、民政、扶贫等部门沟通对接，制定完善了《2021年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作的通知》（商政办函〔2020〕249号）。通过精心组织，稳步推进，如期完成了参保缴费任务。2021年城乡居民参保45.6079万人，参保率98.69%。2021年职工参保单位共474个21508人，缴费10679.9万元，全面完成了100%参保缴费任务。（二）全力做好医保资金报销业务。严格执行政策报销比例，做到严格执行，坚决杜绝人为私自报销比例等行为，做到由区政务大厅医保窗口受理资料，业务股室专门审核资料的程序，及时受理、及时审核、及时申请报销资金、及时给予报销，确保医保报销资金及时报销到位。（三）严格规范“两定”机构协议管理。按照《商洛市医疗保障局关于印发基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法的通知》（商医保发[2019]61号）、《商洛市医疗保障事业管理局关于印发基本医疗保险定点医药机构服务协议文本（试行）通知》（商医保事业函〔2020〕3号）、《商洛市医疗保障局关于印发医药机构医疗保障定点管理办法的通知》（商医保发[2021]5号）、《商洛市医疗保险经办处关于印发基本医疗保险定点医药机构服务协议文本（2021版）的通知》（商医保经办函[2021]4号）等文件等文件，顺利完成对2020年度定点医药机构协议履行情况考核工作。（四）简化居民门诊慢特病鉴定、报销流程。2021年将慢特病鉴定工作下沉到二级以上公立医疗机构，由医疗机构医保科落实专人指导患者完成相关表格填写，病案复印，医师鉴定签字手续后，统一收集整理，每周五送区医保中心审核认定，同时取回上周认定资料。新的慢特病鉴定办法，确保患者在医疗机构内部“一次性”、“全流程”完成慢特病申请、鉴定、认定、报销服务。（五）深入宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》。一是组织医保系统全体职工集中学习条例，将条例规定与各股室、各个岗位职责结合起来，在工作中贯彻落实。二是利用条例宣传月活动启动仪式，组织两定机构工作人员180余名，听取活动讲话，启动宣传月活动。三是组织全区150个两定机构主要负责人和全体医保系统50多名干部职工召开医保政策培训会，对《条例》内容进行详细解读宣贯，并进行典型案件的通报警示。四是向过往群众发放了《条例》手册、政策宣传单等宣传资料，对《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保电子凭证、打击欺诈骗保等内容进行了广泛宣传。（六）切实加强医保基金监管。时刻牢记医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，不履职就是失职渎职，必须切实履行职责，切实加强医保基金监管。针对村卫生室门诊报销可能存在的基金监管安全问题，积极向政府争取资金82万余元，进一步完善系统，堵塞漏洞，目前已完成前期准备工作。全年共组织对定点医药机构专项监督检查3次，通过举报线索安排专项检查5次，实现了定点医药机构监督检查全覆盖。（七）认真做好医保热线工单办理工作。2021年以来，共接受处理12345热线工单220件，回复率100%。其中：舆情批办11件、书记信箱2件、政策咨询109件，尽快报销33件、转外备案12件、其他问题53件。由于反映问题协调处理及时到位，信访办理工作获得群众一致好评，通过电话回访满意率达100%。（八）扎实开展各类政治学习教育活动。中心共有中共正式党员23名，占职工总数的82%。支部始终把学习贯彻新时代中国特色社会主义思想作为医保中心《落实全面从严治党主体责任规定》的“第一责任”、党支部会议的“第一议题”、部署决策的“第一要务”。认真学习贯彻关于全面从严治党的重要论述和来陕考察关于全面从严治党的重要讲话精神，扎实开展《正风肃纪集中教育整顿》等活动，切实增强了树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的思想自觉、政治自觉和行动自觉。年，在局党组的正确指导下，中心支部把开展党史学习教育作为贯穿全年的一项重大政治任务。二、取得的社会经济效益医疗保障惠及民生，2021年，医保中心在政府坚强领导下，在上级部门的正确指导下，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，笃行不怠、守正创新，不断深化医疗保障制度改革，加快医疗保障事业高质量发展，取得了良好的社会经济效益。一是夯实了医保基础，认真做好城乡民和职工医保征缴工作。按照“应保尽保”原则，全力做好城乡居民参保征缴工作，确保参保征缴、医保资助工作顺利开展，如期完成目标任务，人民群众的医疗报销有了保障。二是严格规范，认真做好定点协议医药机构管理，确保医保基金安全。强化基金总额控制额度预算，从事前提醒，事中审核，事后追溯方面加强对医疗行为的全流程监管，严控医疗费用不合理增长，确保基金收支平衡。三是医保中心及时回复，处理12345热线工单，办理市长、区长信箱来件等信访事件，急群众所急，想群众所想，解群众难题，消群众所忧，切实解决群众急难愁盼问题，确保做到群众反映问题协调处理及时到位，信访办理工作获得群众一致好评，提高群众满意度。四是多种形式开展政治学习，加大干部职工廉政教育，永葆清正廉洁本色。通过行之有效的活动，广大干部职工政治学习有收获、思想素质受洗礼、干事创业敢担当、为民服务解难题、清理廉洁做表率，单位精神面貌为之一新，坚定了更好的为人民服务的决心。五是持续发力，巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。主动配合主管局，精准发力，确保落实医保倾斜政策。健全防返贫医保监测机制，通过防返贫监测程序，对因病住院花费较大（享受各类报销后自付费用仍大于3万元）的，纳入重点监测对象，按防返贫保险程序进行核实救助，落实了惠民政策，提高了人民的获得感，提高了人民群众的社会满意度。三、存在的问题及整改措施（一）存在的问题：1、信息化水平有待提高。新医保平台上线后，在门诊报销方面仍存在技术漏洞，村医可随意输入居民身份证号码完成报销操作，医保基金被套取的风险很大。2、经办力量严重不足。医保制度改革，机构人员划转合并后，中心仅有23个编制，其中3人脱离单位工作派驻帮扶村工作队，4人借调，全区50多万城镇职工和居民的医保业务仅靠10多名干部办理，人员力量严重不足。3、医药机构管理有待加强。由于利益驱使，部分医疗机构或科室存在过度治疗、过度检查问题，特别是一些民营医疗机构管理不规范，违规接送病人，少收费或乱收费，将正常医疗开支转嫁由医保基金支付现象存在。（二）整改措施：1、加快推进信息化建设。要完善医保信息网络建设，确保医保信息系统专用网络镇（街道）、村（社区）全覆盖，落实门诊报销实名刷卡方式，确保医保基金安全。抓紧抓好医保信息化平台等技术支撑措施的跟进配套，持续完善“智慧医保”平台，不断丰富平台服务功能，加快推广运用，大力推广激活医保电子凭证，推动医保经办服务“掌上办”。2、积极汇报沟通解决经办人员不足。积极向上级部门汇报，反映医保中心的业务及人员配备情况，争取通过上级部门协调，政府给予增加人员编制。通过自行招聘或人社局招聘工作人员，确保医保业务正常有序开展。3、加强宣传引导，强化督查。要通过多种途径加大医保政策宣传力度，积极宣传“为民办实事”改革成果，大力宣传医保为民服务措施和要求，及时总结好的经验和做法，打造优质高效的医保经办服务模式，严厉打击欺诈骗保行为，保证医保基金安全，为医保事业健康发展创造良好的社会氛围。四、下一步工作打算1、优化医保政务服务事项清单。聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，按照“六统一”(统一事项名称、统一事项编码、统一办理自理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准)和“四最”(服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简)的要求，根据《陕西省医疗保障局关于印发陕西省医疗保障经办政务服务事项清单（试行）的通知》（陕医保发〔2021〕55号）文件精神，及时梳理完善政务服务事项清单，提供全面规范、公开透明、便民高效的医保保障经办政务服务，着力实现“群众办事不求人、最多跑一次”的目标，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。2、扎实开展医保行风建设活动。按照医疗保障系统行风建设要求，坚持“一切为参保人”的宗旨和理念，提高服务水平，对照医保经办综合服务体验、经办专业能力评价、电话网络（手段）服务体验项目，找准“病根”，“对症下药”，把优质服务贯穿始终，切实增强医疗保障系统行风建设整治工作的针对性和有效性。将行风建设作为常态化工作来抓，建立健全长效机制，严厉整治“门难进、脸难看、事难办”的衙门作风，庸懒散、奢私贪、蛮横硬等突出问题以及损害群众切身利益的不正之风，营造风清气正的良好环境。3、加强定点医药机构常态化督查管理。严把定点医药机构这个医保基金流出通道和基金收支平衡的阀门。加强对定点医药机构从审批、管理和考核全方位的监督管理，实行“宽进严管”，建立动态退出机制，提高两定机构履约水平和自身管理水平。加强日常检查和年度考核，违规必究，处理必严，采取定期不定期检查抽查，严格把好住院审核关，加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等违规行为的管理处罚力度。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |