西乡县居民合作医疗经办中心
发布时间：
2022-04-12 10:59
| 单位名称 | 西乡县居民合作医疗经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为群众提供医保服务。业务范围：居民合作医疗基金筹集管理；参保患者就医费用审核与拨付；合疗业务信息化建设，定点医疗机构医保服务管理等。 | |
| 住所 | 西乡县莲花北路（县医保局院内） | |
| 法定代表人 | 杨华 | |
| 开办资金 | 34.11万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西乡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 34.11万元 | 13.13万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；2021年8月，单位名称变更登记为西乡县居民合作医疗经办中心、法定代表人变更登记为杨华、举办单位变更登记为西乡县医疗保障局。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2021年业务工作开展情况。（一）做好巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，落实医疗保障待遇。1.全面落实医疗保障政策。一是积极做好脱贫人口基本医疗保险参保动员工作，全面落实脱贫人口100%参保政策；二是继续按规定落实脱贫人口（2016年及以后年度脱贫人口）参保财政补贴150元/人年政策。对农村特困人员全额资助，低保对象50%资助；三是落实脱贫人口大病保险降低50%起付线，报销比例提高5%政策；四是脱贫人口全面纳入医疗救助范围，对基本医保、大病保险报销后，自付费用仍较高的，及时纳入救助。对农村特困人员全额救助，低保对象给予70%救助。2.建立健全动态监测机制。根据不同人群类别，确定医疗支出返贫风险点，每月根据基本医保、大病保险、医疗救助等信息，进行数据比对分析，及时将发生大额医疗支出的农户名单反馈给乡村振兴局。中心对符合条件的，及时纳入监测预警范围，建立动态帮扶台账，及时开展有针对性的帮扶工作，防止已脱贫人口返贫、非贫困户致贫。3.扎实开展医保政策宣传。针对医保市级统筹后政策宣传难的问题，结合2022年居民参保缴费、2021年住院报销、大病保险报销、医疗救助、特慢病及“两病”申办报销、电子医保凭证推广等政策，印制宣传折单，印发2万余份至各镇（街道办），由各镇（街道办）组织各村干部发至群众家中，扩大医保政策宣传面，提高政策知晓率。同时，对镇卫生院和村卫生室的宣传工作进行了检查，形成全方位宣传格局。（二）不断推进支付方式改革，提高基金使用效率。一是根据汉中市医疗保障局、财政局《关于印发汉中市基本医疗保障统筹基金总额控制实施方案（试行）通知》（汉市医保发〔2021〕58号）及《关于下达2021年度医保统筹基金总额预算控制指标的通知》（汉市医保发〔2021〕65号）精神，对2018年—2020年申报基金和实际拨付基金、各医疗机构3年来的费用支出占比、当年总额核定基数、上浮系数、调整系数、服务协议履行及考核情况等进行了周密测算；二是分别召开了乡镇卫生院、县级医疗机构主管领导医保统筹基金总额控制研讨会，充分听取意见、建议，结合我县实际，经中心会议研究、局机关会议审定，确定了切实可行的统筹基金总额控制办法。三是对各医疗机构2021年已经拨付基金进行了全面清算，下达了医保总额控制指标。（三）深入开展打击欺诈骗保专项治理行动。一是扎实开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动。广泛宣传引导，营造浓厚学习氛围，并把学习贯彻工作走深、走实，以监管有责、监管负责、监管尽责的使命担当，真抓实干，提升医保服务工作水平。曝光打击欺诈骗保典型案例，宣传打击欺诈骗报举报奖励实施细则。二是加强日常检查。成立居民合作医疗经办中心打击欺诈骗保专项检查工作组，组织开展打击欺诈骗保集中宣传整治行动、行风整治、分解住院专项整治、医保协议管理活动4次，检查定点医疗机构281家，限期整改定点医疗机构41家，追缴医保基金37.26万元，追缴参保人员违法违规基金0.96万元。（四）全力做好业务编码贯标、积极推进接口改造工作。1、全力做好业务编码系统的日常维护工作。截止目前，局机关及下属单位共3个，局机关及下属单位工作人员共43人，两定医药机构295家（其中：定点医院247家，定点零售药店48家），医保医师724人，医保护士833人，医保药师52人，已全面完成业务编码维护并已审核上报，赋码率达100%。2、积极推进系统接口改造工作。根据《关于做好陕西省医疗保障信息平台定点医药接口规范实施工作的通知》要求，按照市局下发的接口文档标准，指导各医药机构对His系统或进销存系统进行了接口改造，县域内55家医药机构已完成了第一批接口改造工作，并提交了接口测试验收合格报告，为新医保系统的上线工作奠定了坚实的基础。二、取得的主要社会效益。（一）参保情况。2021年全县参加居民医保359778人，参保率为99.21%,其中低收入户、边缘户参保率达100%，征缴居民医保基金30940.91万元。（二）基金使用情况。1.基本医保：全县共有406096人次享受医保报销，共支付基金25352万元。其中：住院67636人次，报销基金22162万元；特殊慢性病报销70869人次，报销基金1993.7万元；门诊（含义齿等）267591人次，报销基金1196.3万元。2.大病保险：享受大病保险4238人次，报销费用1408.7万元。3.医疗救助：救助23541人次，救助资金1298.41万元。其中:住院救助11400人次，救助资金1057.55万元；门诊救助7486人次,救助资金113.26万元。资助参保4615人，资助金额127.61万元。三、存在的问题及改进措施。（一）存在的问题。一是政策宣传需进一步强化。由于居民医保政策的调整，居民对特慢病、普通门诊报销政策不熟悉，今后需进一步强化政策宣传力度。二是支付方式改革政策需进一步完善。总额预算支付方式改革试点工作开展一年来，在医疗机构的考核评价、激励基层医疗机构提高服务能力方面，制度上不够完善。（二）改进措施。一是继续深入开展政策宣传。针对全市统一政策，通过印发宣传折页、微信公众号、LED屏、网站、宣传栏等形式广泛宣传新政策，确保参保群众了解各项报销政策。二是积极完善支付方式改革政策。积极做好医共体医保总额预付工作，进一步完善运行管理，不断提升医院自我管理、自我约束意识，提高基层医疗机构服务积极性，保障医保基金运行安全。下一步工作打算。（一）加强学习，明确目标，不断提升经办服务质量和水平。一是建设学习型机关，不断完善学习培训制度，合理安排年度学习计划，采取多种形式，提升干部职工业务能力和水平。二是完善激励机制，强化绩效考核，对年度工作任务分解落实到人，对干部实行绩效管理。三是强化干部服务意识，为参保群众提供优质的医保服务。（二）夯实责任，强化措施。全面落实脱贫人口、三类人群100%参保，做好待遇保障工作；确保患病群众不因大额医疗支出返贫致贫，为全县巩固脱贫攻坚成果奠定坚实基础。（三）持续开展打击欺诈骗保专项行动。根据省市统一部署，采取突击、夜查、定期稽查等方式持续深入开展打击欺诈骗保专项行动，切实保障参保群众合法权益。（四）进一步做好业务编码系统日常维护和接口改造日常工作。根据市县医保局安排，继续做好业务编码贯标系统日常维护和接口改造工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |