延安市宝塔区医疗保险经办处(宝塔区新型农村合作医疗经办处)
发布时间：
2022-04-02 09:32
| 单位名称 | 延安市宝塔区医疗保险经办处(宝塔区新型农村合作医疗经办处) | |
| 宗旨和业务范围 | 为宝塔区医疗保险提供管理和服务。负责宝塔区城镇职工、城乡居民医疗保险的参保扩面、基金支付、离退休人员医疗保障工作；负责工伤和生育保险的参保扩面和基金支付。 | |
| 住所 | 延安市宝塔区南桥水利大厦二楼 | |
| 法定代表人 | 刘亚利 | |
| 开办资金 | 65万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市宝塔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 21.46万元 | 8.09万元 | |
| 网上名称 | 延安市宝塔区医疗保险经办处.公益 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 本年度，在区医保局的正确领导下，主要开展了以下业务活动：一、业务开展情况1.城镇职工医疗保险工作。目前，参保563个单位29209人。截12底，共支付医保基金10011.05万元，涉及660308人次，其中：城镇职工转诊转院560人次，花费1175.92万元，报销930.43万元（其中：大病补助报销130.30万元），报销比例79%；区、乡住院1160人次，花费460.62万元，报销373.01万元，报销比例83%；享受职工门诊大病及住院大病补助965人次，花费872.56万元，报销766.45万元，各项医疗费兑付率达到100%；个人账户647319人次，支付7144.37万元；生育报销355人次，住院花费69.17万元，报销53.69万元，比例78%，门诊花费40.80万元，报销34.69万元，生育津贴99.63万元；门诊慢性病9714人次，报销608.78万元。2.城乡居民医疗保险工作。截12底，共支付医保基金5442.12万元，涉及16312人次，其中：医保报销转诊转院2677人次，花费5535.69万元，报销1580.69万元；报销比例28.55%；区医院、乡镇卫生院住院10012人次，花费3332.18万元，报销2090万元，报销比例62.72%，享受城乡居民门诊大病补助3623人次，花费2533.86万元，报销1771.43万元，各项医疗费兑付率达到100%。3.离休人员医疗待遇落实工作。全区共有离休干部及建国前退休老工人41名，二等乙级以上革命伤残军人21名。在离休人员医疗费审核管理中，坚持规范就医程序，认真落实门诊电子处方制度，病情诊断与用药相一致和住院登记备案制度。在离休干部待遇支付过程中，严格按程序办事，按制度管事，杜绝小病大医，尽量避免滥用和浪费药物。截止目前，离休人员104人享受待遇，支付医疗费317.37万元。二、取得的社会效益。1.持续巩固做好疫情防控工作。为加强公共场所疫情防控工作，持续巩固疫情防控成果，我处在医保大厅入口处张贴“陕西健康码-南桥医保大厅场所码”，协调社区卫生服务中心，每天抽调医务人员在我处医保大厅门口协助来访人员测温、扫码、实名登记信息等工作，要求来访人员进入公共场所严格佩佩戴口罩，切实把疫情防控工作落实落细。2.整合科室，合理规划服务窗口。我处根据省医保局行风建设检查要求，结合自身实际，经会前征求意见、主任会议研究决定，对医保大厅部分科室和工作人员进行调整，撤销2个科室，整合城镇居民和农村居民科为城乡居民科，成立医药稽核科，进一步优化医保经办窗口干部队伍结构，提升窗口医保服务水平，减少流程，简化手续，更高效解决群众“急难愁盼”问题。3.完善医保大厅便民服务设施，提升来访人员幸福感。为方便来访群众办理业务，我处在窗口张贴了“退伍军人、残疾人优先”标识，关爱特殊人群，添置便民轮椅、填表样表、老花镜、多功能充电站等便民设施，让来访群众享受到家的感觉。4.依托12345智慧服务平台，提升医保服务质量。结合区医保局转发下来的12345智慧服务平台的工单，按照信访工作要求“谁的问题谁处理”为原则，由问题涉及科室科长负责，针对诉求人的问题，主动通过电话联系沟通，核实问题的原因，属于我处业务和服务范围的，严格按照文件规定进行解答和处理，把群众的问题掌握清、专人管、解决好。截止目前共解答回复工单19份，均已及时回复和处理。5.不定期召开专题会议，解决群众急难愁盼问题。针对群众因异地就医报销原件丢失问题，我处会前与市区医保部门沟通协调，按照市医保部门要求，患者需提供相应的佐证资料，我处组织人员进行稽核，并召开专题会议研究讨论，为郭涛飞等3名群众解决了急难愁盼问题，减轻经济服务十几万元，维护的参保患者的医保权益。6.业务集中办理期工作有序高效。一是在医保大厅业务集中办理期间，我处在窗口办理处设置隔离带，既维持了办理秩序，又保障了来访人员的安全，切实维护人民群众的生命安全和身体健康。二是灵活就业人员集中参保期，抽调有关部门在医保大厅设置宣传预检处，保证参保人员排队办理快速、高效，有效避免参保人员重复排队。三是在日常工作期间，实行“宝塔引导员”轮班制，专门在大厅主动询问来访群众所办业务，准确找到业务受理窗口，从而提升医保大厅整体工作效率和服务质量。7.两定机构对账统一审核签字。由业务科室审核对账后，财务科收集所有资料，统一报相关分管领导、主要领导进行审核签字，精简了对账程序，两定机构负责人对账只需跑一趟。8.努力实现全面医保。我处始终坚持“政府牵头、医保主抓、部门协作、社区引导、群众参与”的工作思路，全面开展城乡居民参续保工作。一是继续落实包片责任制。由我处各分管领导包片分工，将任务分解到各乡镇、办事处，积极主动联系、督促各乡镇、办事处，特别是特殊人群的参续保情况，有序推进城乡居民参续保工作。二是强化宣传。利用延安融媒体、辖区LED屏等宣传载体，进一步提高城乡居民的知晓率，号召广大居民群众积极参保，有效避免居民群众因病返贫。9.跨省异地就医实现“线上办理”。在继续通过“异地转诊转院备案微信群”为异地就医患者提供线上转院服务。与此同时，从11月9日开始，国家医保服务平台异地备案小程序正式启用，异地备案人员可通过小程序在线申请登记，我处工作每天及时对备案信息进行登记审核，保障异地就医人员及时就诊就医，极大的简化了办事流程，拉近了与群众的距离。截止目前，共线上审核登记信息42条。10.门诊慢性病申报实现“线上提交”。协助人保健康公司，为老年人、残疾人等特殊人群代传申报资料信息，做好门诊慢性病申报方式改革工作，帮助群众适应新的申报模式，与此同时及时申报和享受门诊慢性病待遇。截止目前，我处工作人员帮助慢病患者许向玉、甄台琦等40多人线上申报慢性病，接听解答门诊慢性病电话200多人次。11.加强两定机构的新增和管理的制度化、规范化。一是年初，我处结合2020年度对两定机构的日常考核和集中考核得分情况，严格按照协议规定，及时兑付质保金。最终只有一家定点零售药店因综合得分在70分（包括70分）以上80分以下，扣除了质量保证金的30%，其余定点医疗机构综合的分均在综合得分85分（包括85分）以上，质量保证金不予扣除，有效保障了医保基金的安全。二是成立医药稽核科，专职负责定点医药机构的监督管理和考核，强化日常监管将协议动态管理与基金监管全覆盖检查相结合。截止目前，已对60余家定点医疗机构进行日常监督检查。三是根据市区医保局文件要求，我处组建4个组检查小组，对全区319家两定机构开展了一次全覆盖现场检查活动，通过检查发现6家定点医药机构存在违规行为，给予暂停医保并限期整改处理，另外11家定点医药机构要求限期整改。四是新增定点医药机构。我处根据区医保局下发的自愿申请医保定点的名单，成立考核组，经过考察评估，符合条件，会议研究并公示无异议，截止目前共新增定点医药机构17家。五是新医保系统切换工作。为确保新系统按时上线运行，切换系统前贯标工作按时完成，我处每日向“宝塔区两定机构联系群”通报贯标进度，贯标前期对工作不积极、未高度重视的21家定点医药机构进行暂停医保刷卡处理。系统切换后，我处各科室积极主动整理汇总使用过程中遇到的问题，紧急问题直接联系网络公司或市级业务科室及时进行处理。同时，将业务涉及模块进行模拟使用，归纳存在的问题，及时上报区医保局协调处理，已集中上报存在问题6次，多数问题已解决，但仍有部分问题未落实，影响参保人员待遇结算，希望市级部门尽快处理相关问题，保障新医保系统顺利、高效运行。12.结合上级督查问题，有针对性的开展督促整改工作。结合省医保基金监管信用评价组、飞行检查等反馈的问题，我处安排医药稽核科工作人员、抽调业务科室人员联合实地查看问题情况，要求存在问题的两定机构按照文件要求，限期整改，将整改情况上报区医保处，并结合整改情况进行回访。三、存在问题。1.新旧系统数据切换存在部分问题。新系统上线后，存在部分城乡居民已缴纳医保费，但无参保信息，导致住院无法报销。2.新系统个别业务模块未完善。影响待遇结算和支付，群众强烈反映经济负担不起。3.稽核工作难开展。两定机构定点经营地址偏远，稽核人员少，稽核力度受限。四、整改措施。1.多方协调，解决问题。经协调市区医保局，针对此类问题，只需城乡居民参保人员持税务局出具的完税证明，由区医保处城乡居民科进行后台处理后，报市医保处进行审核，参保患者即可就医购药。2.积极沟通，保证工作正常开展。各科室积极主动整理新系统操作过程中存在的问题，到市医保部门与网络公司维护人员面对面进行沟通，具体描述问题情况，以最快的速度解决问题，确保业务结算不受影响，推动各项工作有序进行。3.制定计划，合理安排。自成立医药稽核科后，要求制定全年稽核计划，对每一家定点医药机构现场监督检查至少1-2次，加大对定点医药机构的监督力度，保障参保人员的合法权益，提高服务质量。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 中共延安市委市人民政府授予“文明单位” | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |