宁陕县医疗保险经办中心
发布时间：
2022-04-01 08:53
| 单位名称 | 宁陕县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：保障基本医疗需要。业务范围：负责全县城乡居民异地就医、参保登记、关系转续、费用结算、转诊转院、慢性病认定、医疗费用、补充医疗和医疗救助待遇结算兑付的落实。 | |
| 住所 | 宁陕县科技文化大厦8楼 | |
| 法定代表人 | 杨从志 | |
| 开办资金 | 104.41万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 宁陕县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 104.41万元 | 88.57万元 | |
| 网上名称 | 宁陕县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年度，我单位在县医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下一、开展的具体业务活动（一）疫情防控统筹有力。我中心坚持“外防输入、内防扩散”，在疫情严峻时期，推行医保服务“不见面、网上办”，做好经办中心日常消毒、人员登记，公布业务经办电话，通过电话答疑、网上办理和延长报销时限等方式有效减少人员流动。及时拨付资金，综合保障确诊和疑似患者就医费用，将诊疗方案覆盖的药品、相关医疗项目纳入医保支付范围，确保患者不因费用问题影响就医、不因支付政策影响救治，实现医保业务经办不断线。（二）参保登记有序推进。参保登记是广大群众享受医疗待遇的先决条件。我中心明确专人分别负责城乡居民和城镇职工参保登记工作，按照省市统一安排部署，联合税务部门集中开展政策宣传、参保登记、缴费核定、人员管理工作，准确核对参保人信息、及时开展信息比对、准确划拨职工个人账户资金、妥善处置重复缴费问题，特别是对建档立卡贫困户和边缘户，根据动态调整信息督促全部参保、全部资助，并深入镇村动员参保、督促进度，力争做到应保尽保、应缴尽缴。（三）待遇保障有效落实。一是按照医保政策规定，规范初审、复审、复核工作，准确对标药品、价格、耗材目录，层层严把审核关口，不断提高待遇审核支付工作准确性，2021年，共审核支付城镇职工医保基金2609.98万元，城乡居民医保基金5300.75万元。二是落实全市基本医疗保险跨省、省内、市内异地就医、转诊备案与医疗费用直接结算审核及分账清算工作，对照政务服务事项清单规定时限，及时完成对账清算拨付工作。三是做好慢病服务管理工作。（四）基金监管持续加压。把管好守好医保基金作为最大的政治任务。一是修订完善定点医药机构服务协议并在年初签订，建立定点医药机构督导检查制度，每季度对其协议履行情况开展检查，发现问题及时反馈、督促整改。二是配合局机关深入开展打击欺诈骗保专项整治，广泛打击欺诈骗保宣传活动，印制各类宣传资料，通过现场答疑解惑方式，引导参保群众全员参与争当打击欺诈骗保“监督员”。同时，每月对定点医药机构申报的费用进行100%审核，对违规费用当月扣除，违反协议规定行为提交局行政执法股室进行调查处理。今年以来，日常稽核审查病例资料4500份，扣减不合理收费共5.77万元，开展检查65次，累计检查“两定”医药机构78家，整改问题9个，约谈两定医药机构负责人3人。（五）经办服务能力大幅提升。以打造“惠民医保、阳关医保、满意医保”为目标，不断提升医保经办能力与水平。一是将城乡居民和城镇职工直接面向参保对象的医保报销、慢病受理等业务全部下放至政务大厅，切实让群众少跑路。二是畅通网上受理渠道，赴统筹区外看病就医患者实行电话报备，出院直接结算，减少往返报销路途奔波。三是广泛号召参保对象激活医保电子凭证，加强宣传推广力度，引导参保对象使用电子凭证进行医保支付、明细查询，发挥“互联网+医保”服务效能。（六）药品耗材改革稳步实施。药品带量采购工作全面落地，药品价格大幅降低。根据省市安排部署，各医疗机构按合同量有序采购。通过带量采购，中标药品价格平均降幅超过50%，县医院同期“药占比”下降5%，进一步减轻了群众医药费用负担，提高了医保资金使用效率。二、取得的主要社会效益和经济效益一是2021年，城镇职工参保6900人，筹集医保资金2840.93万元，城乡居民参保59530人，筹集医保资金5453.92万元。二是2021年新申报职工慢病120人，累计办理慢病证1353人，城乡居民全年组织鉴定慢病4批次，换证及办证总共847人。全年开展17批次将2021年脱贫户和监测对象与城乡居民系统中办理慢病人员进行比对工作，准确及时的向乡村振兴局提供数据支撑。二是已脱贫人口医保待遇政策全覆盖。落实脱贫人口城乡居民基本医保政策，持续实施大病保险、医疗救助倾斜政策和统筹区内外内住院费用“一站式、一单式、一窗式”结算服务。2021年，已脱贫人口门诊保障16669人次65万元，慢性病保障3226人次153万元，住院保障3450人次3522万元。三是“两病”专项保障全覆盖。对未达到门诊慢特病鉴定标准的高血压、糖尿病参保对象，直接纳入门诊“两病”专项保障，加强政策宣传和药品保障，明确用药支付标准和支付限额，截止2021年底，已备案审批通过“两病”782人，享受补助资金5.33万元。三、存在的问题及改进措施（一）存在的问题。一是群众对医保政策的满意度有待提高。一方面因为城乡居民医保整合后，医保待遇政策进行了大幅度调整，保障力度较前两年有所下降，致使满意度下降。另一方面参保缴费比例逐年上涨，虽国家配套也随之上涨，但部分群众仍抱怨保费高，有不愿交医保错误观念。二是基层医疗机构服务能力较弱。乡镇卫生院受医资力量、临床经验等掣肘，部分常规诊疗和检查项目不能正常开展，致使参保对象住院倾向于到县医院或省市其他医院，造成起付线升高、报销比例下降现象，一定程度上加重了就医负担。部分村卫生室因村医年龄大、信息化系统操作学不会，无法正常开展门诊报销服务，影响参保群众待遇享受。（二）改进措施。强化政策落实，提升服务本领。坚持不懈的落实城乡居民全部参加基本医疗保险的政治责任，减少因病致贫返贫风险，特别是全面落实建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助保险优惠政策和“一站式”及时结算，为贫困人口提供快捷高效的优质服务。加强基金监管，确保资金安全。严格执行城乡居民医保待遇政策，严把审核关口，把报销比例控制在规定的区间。积极推进按病种付费为主的综合支付方式改革，规范医疗行为，完善医保协议医疗机构服务管理，有效控制医疗费用不合理和过快增长，减低医保基金运行风险。四、下一步工作思路一是加强医保政策宣传。多渠道、多形式宣传城乡居民、城镇职工医保政策，提高全县干部、群众参保积极性和政策知晓率。二是夯实医保基金监管责任。完善内控制度，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。建立基金监管长效机制引进智能手段通过大数据平台提升基金监管准确性，实现检查监督常态化、检查手段智慧化、检查程序法治化。加大定点医疗机构、定点零售药店的监管力度，规范医疗服务收费、药品价格，让全县参保人员享受更优质的医保服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |