石泉县医疗保险经办中心
发布时间：
2022-03-29 11:25
| 单位名称 | 石泉县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行城镇职工医疗保险、生育保险和城乡居民医疗保险方面的法律法规和政策规定，参与拟定完善医疗保险、生育保险经办规程。承办全县城镇职工医疗保险、生育保险及城乡居民医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理及待遇审核和结算工作，负责内控稽核工作，医保扶贫政策落实工作及全县定点医疗机构医保服务医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 石泉县城关镇春潮广场政务中心九楼 | |
| 法定代表人 | 姚强 | |
| 开办资金 | 80.94万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 石泉县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 615.52万元 | 10.51万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 14 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度,我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年度，我单位在医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下。开展的具体业务活动1.服务更便捷，群众得实惠。大力推进医疗保障经办服务标准化规范化，实现县域内医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。针对门诊慢特病申报难、报销时间长情况，制定《关于对城乡居民门诊慢特病推行“直通车”补助制度的通知》，进一步精简程序，做到随时受理、即时报销，同时还采取“政策找人”的方式，通过医保大数据分析，筛选符合门诊慢特病条件的参保人员，由各镇卫生院负责全程代办申报手续，真正做到了群众“一次不跑”。通过方便快捷的医保服务，切实增强参保群众的获得感和幸福感。2.监测有预警，帮扶全方位。为了巩固医保脱贫成果，先后建立《关于建立医保扶贫助力“五位一体”稳定脱贫长效机制的实施方案》《石泉县防范因病致贫返贫监测预警暂行办法》《健全防止医保领域返贫动态监测和帮扶机制的工作方案》，对2021年以来，每月对全县建档立卡贫困人口中住院三重保障后个人自付费用超过1万元、非贫困人口个人自付费用超过2.6万元的患者落实三重保障情况逐一进行了排查比对，作为因病致贫返贫高风险人员，逐人建立健全监测预警花名册和台账。今年1—10月共计排查预警436人，在所有排查对象三重保障全部足额落实到位后，对确实存在因病致贫返贫造成生活困难或重大变故的，积极联系对接相关部门和组织，采取多措并举或“一事一议”等方式进行全方位帮扶，及时化解因病致贫返贫风险，切实防范了因病致贫返贫风险发生。3.严厉打击欺诈骗保，维护基金运行安全一是加强舆论引导和正面宣传，通过传统媒体和新媒体等多种方式立体式开展集中“宣传月”活动，不断强化定点医药机构和参保人员的法制意识，营造了浓厚的打击欺诈骗保工作氛围。进一步加大惩处和曝光力度，通过网络、新闻媒体主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。二是持续加大对欺诈骗保行为的打击力度，通过开展专项治理，查处一批、打击一批欺诈骗保行为，每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查，年终考核全覆盖。充分运用举报奖励机制的激励作用，引导全民关注参与基金监管工作。三是提高监管队伍业务能力水平，通过智能监测、现场检查、投诉举报、社会监督等各种手段，实现对医保基金全方位的监管。综合运用行政、司法、纪律监察等措施打击欺诈骗保行为。今年共拒付并处罚违约金114.42万元，暂停结算定点药店9家、定点医疗机构3家（其中暂停科室结算1家），取消定点医疗机构协议3家。4.深化制度改革，积极推行医保新成果一是有序开展支付方式改革。积极推行了以总额控费为基础，按病种付费、按人头付费、按定额付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式改革，目前落实了119个居民、111个职工单病种付费标准。二是抓实药品耗材集中带量采购。目前，我县14家定点医疗机构已完成前五批的集采药品采购任务，共计136个品种，采购145829盒，采购金额220.68万元。药品带量采购及取消医用耗材加成工作全面落地实施以来，患者治疗及用药费用负担显著降低，社会反响良好。落实集采药品资金结余留用政策，兑现集采药品结余留用资金16.08万元，进一步提升医疗机构和医务人员参与集采的积极性，切实减轻群众医药负担。三是跨省异地就医直接结算顺利进行。5.统筹安排精心部署，医保新平台顺利启用为进一步加强医疗保障信息化建设，向参保群众提供更加便捷高效的医保服务，我局全力以赴推进医保新平台上线。督促并指导所有定点医药机构顺利完成了医保业务编码贯标和信息系统接口改造工作，积极解决稳妥处理系统关停期间的各类报销结算，确保参保群众医保待遇不受影响。现我县医保新平台已在县镇村三级顺利上线，新平台有序运行。二、取得的主要社会效益和经济效益1.应保尽保，参保全覆盖。严格落实“四个不摘”要求，推进脱贫人口应保尽保，持续巩固“基本医疗有保障”成果。全县2021年脱贫人口13909户37998人、监测人口858户2405人全部参加了城乡居民基本医疗保险和大病保险，参保率达100%，实现了脱贫人口参保全覆盖。2、完善医保整合，城乡居民医保运行良好。按照国家统一时间节点及时启动了城乡居民医保，顺利完成了新农合、城镇居民医保、大病保险、医疗救助政策和信息系统整合，统一的城乡居民医保制度如期落地实施,全力以赴保基本、保底线、保民生。现城乡居民医保运行平稳有序。三、存在的问题及改进措施存在问题：1、医保基金监管难度大。医保基金监管长效机制尚未建立，基金运行存在风险，欺诈骗取医保基金的行为仍屡禁不止，对医保基金构成了重大威胁，打击欺诈骗保的任务越来越重。2、医保人员编制不足，专业人员缺乏。医保部门人员编制不足，人少事多，机构职责履行运转困难。我县医疗保险经办中心核定人员编制17名，计算机信息人员、财务人员、医学审核等专业人员匮乏，在基金监管和经办服务等方面，出现“有心无力”的被动局面，给基金安全运行带来风险。3、医保政策调整频繁，群众意见较大。城乡居民医疗保险缴费年年攀升，待遇政策调整过于频繁，导致“两代一委”和城乡居民群众反响强烈，给城乡居民医疗保险费征收工作带来了很大的难度。改进措施：1、加强日常医保基金审核结算、大型检查和三大目录的审核监督，实行月审核、季度“四合理”检查抽查、半年一考核机制，强化定点医疗机构医保基金管理责任和主动控费意识，引导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝基金“跑冒滴漏”现象发生，不断提高基金使用效率；2、、配合局机关开展欺诈骗保专项整治，深挖细查定点医药机构内外勾结欺诈骗保行为，加大明察暗访、跨县区交叉检查和飞行检查工作力度，建立健全举报投诉和长效监管机制制度；3、建立健全各项制度。5、严格执行市局出台的《城乡居民医疗保险市级统筹办法实施细则》，不断推进和完善总额预付、按病种、按人头、按床日等复合支付方式改革。下一步工作思路1、深化医保支付方式改革，健全医保经办体系。推动医疗、医保、医药三医联动改革向纵深发展。综合运用按人头付费、按项目付费等付费方式，按省市要求逐步推行规范科学的DRG付费机制，健全以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系。建立健全县、镇、村三级医保经办服务体系，推进医保经办服务标准化建设，不断提升医保经办服务质量和服务效能。2、加强医保基金监管，确保基金安全。一是广泛深入宣传，营造氛围。结合《医保基金监督管理条例》，通过多种方式开展宣传活动，不断强化定点医药机构和参保人员的法制意识。贯彻落实举报奖励政策，引导群众积极参与医保基金监管，形成全社会维护医保基金安全的强大合力。二是强化基金动态监管。扎实做好基金运行分析，按季度、年度，定期分析基金运行情况，全面准确分析判断基金运行存在风险，及时提供监管指标依据，进行针对性的监管。三是加强监督检查，严肃查处违规行为。通过常规检查、日常稽核、专项检查、飞行检查及第三方评审等多种形式开展督导检查。3、持续推进医保信息化建设，全面推广医保电子凭证的应用。深入推进智慧医保系统建设，实现参保缴费、医疗报销、异地就医、信息查询等一网通办。加强医保电子凭证激活推广和应用场景建设，进一步扩大覆盖范围，提升参保群众激活率、定点医药机构覆盖率和医保结算支付率。让群众通过信息化、智能化服务，实现数据多跑路，群众少跑腿。4、加大政策宣传力度，提高政策知晓率。加大政策宣传力度，全方位、多角度、多渠道宣传医保政策，通过印制材料、悬挂横幅、发放展板彩页，在各定点医药机构电子显示屏进行政策宣传，通过微信、网站、手机短信推送医保政策，组织党员干部到镇村进行医保政策宣讲，进一步扩大政策宣传影响力，提高群众知晓率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |