子长市医疗保险经办处
发布时间：
2022-03-24 15:35
| 单位名称 | 子长市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为本市医疗保险提供经办服务。城镇职工、工伤和生育保险参保登记、基金征缴、运行、结算和支付；城乡居民、离休人员医疗保险结算和支付；两定机构协议管理及医药费审核结算；转诊转院审批办理。 | |
| 住所 | 陕西省子长市石窑坪人力资源大厦五楼507室 | |
| 法定代表人 | 张金荣 | |
| 开办资金 | 130.43万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 子长市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 39万元 | 24万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 本年度，我单位在医疗保障局、人力资源和社会保障局的领导下，主要开展了以下业务活动：一、业务开展情况:1、扩大定点医药机构异地结算范围。全市20家定点医疗机构开通跨省异地参保人员住院、门诊费用结算业务，16家定点药店开通异地参保人员门诊直接结算业务，保障了异地参保人员在我市住院费用直接结算和门诊个人账户支付需求。2、全面取消生育保险备案登记。为进一步规范生育保险经办业务，提升经办工作的科学性和规范性，从2021年4月15日起，符合计划生育政策的参保职工或参保职工未就业配偶在全市定点医疗机构住院，由医院审核登记入院，不再到所属医保经办机构进行生育备案登记，出院时在所住定点医疗机构直接结算报销住院费用，全面实现生育住院费用“一站式”结算。3、明确了灵活就业人员等待期等问题。为了切实保障灵活就业人员待遇，进一步明确了灵活就业人员等待期问题，包括不设置等待期、从本年度1月1日起享受待遇、从参保缴费次日起享受待遇、从参保缴费次月起享受待遇及参保满6个月享受待遇，使经办工作有据可行，灵活就业人员能及时享受待遇。4、规范意外伤害就医医保经办程序。参保人员发生意外伤害在市内定点医院住院治疗的，由该医院核实认定，参保人员如无法提供相关证明材料的，可填写《个人承诺书》，此项工作我处专门召开医院、稽核联合会议，将意外伤害调查核实完全交给子长市人民医院，并从2021年5月1日起执行，有效避免了参保人员因意外伤害调查来回奔波。5、执行统一的医保业务经办流程。为进一步推进医疗保险经办标准化、规范化建设，市经办处修定了经办流程和温馨提示，从5月份起全市执行统一的医保业务经办流程，统一的资料和办理时限，切实为全市群众提供了便捷、高效的医保经办服务，提升了业务经办服务水平。6、全面推进住院费用按病种付费工作。积极探索医疗保险支付方式改革，全面推进住院费用按病种付费工作，是缓解群众看病就医负担的有效举措，结合我市各定点医院实际情况，子长市人民医院和子长慈善医院两家率先开展此项工作，其中子长市人民医院职工按病种付费结算1人次，住院总费用2992.1元,医保基金支付2322.1元;居民结算226人次，住院总费用53.33万元,医保基金支付30.49万元。子长慈善医院职工按病种付费结算6人次，住院总费用2.31万元,医保基金支付2万元;居民结算84人次，住院总费用31.73万元,医保基金支付20.76万元。为进一步规范医疗行为，控制医药费用的不合理增长，提高医保基金使用效率和参保人员的医疗保障水平，我处已引导所有符合条件的定点医院将符合标准的病例全部纳入按病种付费方式结算。7、开通跨省异地就医备案网上申请业务，启用医保公共服务网上办事大厅。5月19日，正式启用异地备案小程序，开通了跨省异地就医备案网上申请服务渠道，参保人员可通过国家医保服务平台APP和国家医保异地备案微信小程序进行跨省异地就医备案，实现了我市参保人员办理跨省异地就医备案“零跑腿”。11月22日，启用陕西省医保公共服务网上办事大厅，参保单位和个人可以在网上办理相关业务，单位可以办理参保登记、增员、减员、缴费基数申报、在职转退休、单位应收核定、信息变更、缴费单打印、信息查询等业务，个人可以办理灵活就业人员参保登记、暂停缴费、基本医保转移申请、各种信息查询等业务，切实减少了参保单位和个人办理医保业务来回跑路负担，真正实现“数据多跑路，群众少跑路”。8、全面做好国家医疗保障信息平台在延安上线运行工作。为了推进医保信息平台建设，确保新旧系统顺利衔接，新平台上线后能平稳运行，一是配合医保局开展15项业务编码贯标工作。二是做好医保在途业务治理工作。三是明确新系统切换前定点医药机构对账相关问题及新系统上线后智能监控系统审核扣款工作。四是做好参保患者在新旧系统切换前后的解释及医保费用报销工作。系统切换后因市内及市外医院前台HIS系统接口未好，大量住院费用涌入后台零星报销，为了及时支付患者费用，我处抽调工作人员，集中力量、加班加点进行结算报销，从9月份至今后台结算居民门诊大病、住院费用近1450人次，结算职工门诊大病、住院费用近400人次，现已全部清零。9、开展国家组织集采药品医保资金留用工作。药品集中带量采购是深化“三医”联动改革的重大部署，推动医保资金结余留用是做好集采药品扩面增量的关键举措。为了进一步提高医保基金使用效率，提升医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购工作的积极性，我处在子长市医疗保障局的指导下，与药品配送中心形成工作合力，根据各定点医疗机构上报的基础数据，工作组全体人员实地进行查看、核实，最后核算公示，并上报市局确定拨付。目前，已拨付16家定点医疗机构第一批结余留用资金80801元，第二批、第三批集采药品医保资金结余留用工作正在进行中。10、宣传贯彻《条例》加强基金监管2021年4月22日我处召开了“宣传贯彻《条例》加强基金监管”及2021年度医保协议签订工作会，会上，与全市定点医药机构法人签订了2021年基本医疗保险、门诊大病、门诊慢特病等协议，会议要求，全市定点医药机构要深刻认识医保工作的重要性，全面宣传、严格执行《条例》，把握《条例》内容，遵守职责规定，依法、合理使用医保基金，在全市范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的良好氛围。要认真学习协议内容，明确双方的责任与义务，给全市参保人员提供更为优质的服务打下良好的基础。11、开展定点医药机构日常和专项检查，持续保持基金监管高压态势成立稽核、审核人员联合检查组，常态化开展日常检查和专项检查，有效运用国家省市交叉检查、飞行检查等方式，开展多种形式的“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动。全年共开展专项检查6次，下发整改通知书10份。系统切换前审核20家定点医疗机构职工住院费用1756人次，医保实际支付761.12万元，共扣费0.13万元，暂扣质量保证金3.04万元。审核居民住院费用12455人次，医保实际支付3419.26万元，共扣费702.8万元，其中定额超支701.19万元，不合理费用1.58万元，手工扣款0.03；暂扣质量保证金108.66万元。通过各种大数据筛查、检查共追回个人5人次不合规医保基金6.77万元，各定点医疗机构违规费用112.5万元。二、取得的社会成效：1、参续保及基金收入全年城镇职工参续保378个单位20144人，共筹资9578.55万元；生育保险参续保360个单位15392人，征缴生育保险费671.82万元。工伤保险截止7月底参续保424个单位18983人，征缴工伤保险费1226.08万元。因业务调整，于2021年8月份将工伤保险及社保卡业务移交子长市劳务办办理。2、医疗费用审核报销系统切换前城乡居民住院24468人次，医保支付9650.71万元；门诊大病805人次，统筹支出479.94万元；门诊慢特病7686人次，支出167.61万元；口腔义齿55人次支出3.3万元；普通门诊统筹3964人次，支付7.65万元；门诊特殊药品结算21人次，支付10.1万元。城镇职工(含生育保险)住院3800人次，医保支付3051.25万元；门诊大病285人次，支出235.96万元；门诊特殊疾病4492人次,支出299.11万元;门诊特殊药品结算7人次，支付4.77万元；生育津贴22人次支付40.51万元；产检128人次支付10.22万元。全年审核离休干部医疗费用356人次，支付69.61万元，其中住院31人次37.02万元；门诊325人次32.59万元。3、为加强居民医保、大病保险、医疗救助“三重保障”有效衔接，进一步完善群众医疗保障各项待遇政策，经市医保局党组扩大会议研究决定，各县（市、区）医疗救助业务经办由各县（市、区）医保经办机构负责。我处于2021年11月16日接收医疗救助业务，共救助352人次237.86万元，其中医保经办处经办242人次131.64万元，医保局于12月16日交回救助资料110份，需支付救助基金106.22万元;经统计，各定点医院垫付13194人次救助基金735.82万元。三、存在问题及整改措施：一是理论和业务学习不够系统、深入，存在业务政策学习衔接性不够，在具体报销医保费用时不能综合衔接运用。二是服务意识仍有待加强。将认真学习，综合运用，进一步提高服务意识。下一步工作计划：一是强化业务培训加强对定点医药机构和医保经办处内部业务人员的培训，要求医保人员全面掌握医保政策、制度，更好的服务于全市人民。二是加大政策宣传进一步加大对医保政策的宣传，及时传达新政策，努力做到医保政策宣传到村、到户，家喻户晓，让老百姓真正能懂政策，按政策办事，使医保资金得到有效使用。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |