渭南市华州区医疗保险经办中心
发布时间：
2022-03-02 10:20
| 单位名称 | 渭南市华州区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 做好全区职工医保、城乡居民医保、生育保险、离休干部等医疗保险提供服务工作；对医保基金管理和使用；对定点协议机构资格审查监督和保证医保基金安全使用。 | |
| 住所 | 渭南市华州区子仪路东段医疗保障局楼内 | |
| 法定代表人 | 闫猛 | |
| 开办资金 | 268.36万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 渭南市华州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 0.39万元 | 0.18万元 | |
| 网上名称 | 渭南市华州区医疗保险经办中心•公益 | 从业人数 60 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年，能遵守国家有关法律法规的规定，按照《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的要求规范运作，及时办理变更登记手续，规范使用印章、证书。1.变更法定代表人，2021年8月月4日； | |
| 开展业务活动情况 | 2021年度，我单位在区医保局的领导下，认真贯彻落实《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格执行本单位章程，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、具体业务开展情况（一）城乡居民基本医疗保险：（1）2021年我区城乡居民参保人数240514人，按照280元/每人征缴标准，中、省、市、区配套550元/人标准计算，应收合计为19962.66万元。（2）城乡居民医疗保险：全区城乡居民住院患者37796人次，医疗费用总计31393.29万元，补偿金额15698.80万元。享受门诊统筹160006万人次，总费用940.98万元，补偿金额547.46万元；门诊慢性病报销44748万人次，总费用1856.30万元，补偿1030.64万元。报付大病保险8965人次，报销金额1254.54万元。（二）城镇职工医疗保险：2021年城镇职工联网住院结算4070人次，医疗总费用2020.40万元，基本医疗保险基金支付1516.23万元；个人账户结算396122人次，基金结算4072.29万元；现金住院2865人次，医疗总费用1496.74万元，基金支付960.68万元；门诊慢性病现金结算3034人次，医疗总费用1475.82万元，基金支付881.42万元，门诊慢性病网络结算1352人次，医疗总费用113.36万元，基金支付84.34万元；生育保险待遇享受670人次，基金报销306万；离休干部医疗待遇享受人次111人次，基金支出76.02万元。（三）信息稽核：我区职工参保单位294个，参保人员40347人，其中：在职23184人，退休17163人。稽核两定机构92个，其中：医疗机构34个，零售药店58个。停机整改两定机构6个，其中：医疗机构1个，零售药店5个。稽核外伤321人，10月25日召开外伤调查支付专题会，规范基本医疗保险意外伤害患者调查和审核流程，方便参保患者就医，优化报销流程，确保医保基金合理合法使用，打击各种欺诈骗保行为。（四）医疗救助工作运行情况认真了解全区医疗救助基本情况，完善救助工作办理流程，进一步细化工作措施，采取多项措施扎实推进城乡居民基本医疗保险民生工程。2021年我区医疗救助通过贫困人口“一站式”结算系统共救助16702人次，救助资金7562281.58元。二、取得的社会、经济效益（一）持续做好疫情防控医保经办工作。把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,全力做好疫情防控期间医保经办工作。全面压实责任,做到新冠肺炎医保事项马上办、简化办,为患者和医疗机构提供优质高效便捷的医保经办服务。同时，总结疫情防控期间行之有效的便民举措,在疫情结束后继续执行,让群众在医保的便捷服务中增强获得感。（二）不断“请进来”“送出去”，扎实开展业务技能培训，打造专业化经办队伍。一是加强业务培训教育，分层次、分类别组织开展业务培训，定期邀请医疗机构副高级职称医师来中心讲授业务知识，并不定期派员参加各级各类培训，持续提升经办人员综合业务能力；二是加强思想教育，让经办人员牢固树立廉洁自律意识，打造一支有铁的纪律的经办队伍；三是提升干事创业的过硬本领，培养一支能干事、会干事的经办队伍；四是向上级主管部门建议引入知识化、专业化的专业技术人才，扩充队伍，建立专业化的医疗保障经办队伍。（三）建立内部控制制度，加强业务经办管理工作。为进一步完善内部控制，加强内部管理与监督，组织专人负责内部控制制度的制定。内部控制制度由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等四部分组成，严格遵循合法性、完整性、制衡性、有效性和适应性。符合国家和省市有关医疗保险政策、法规的要求。从组织机构的设置上确保各科室和岗位权责分明，各项业务管理行为相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。在岗位、股室和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制，详细涵盖经办业务、各个环节及各个岗位监督，提高了医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证了医疗保险基金的安全及业务经办管理工作有效、稳步地运行，较好的保障了参保者的合法权益。（四）加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。医保基金是不可触越的高压线，更是参保群众的救命钱，为维护参保群众的利益，确保医保基金运行安全高效。一是加强业务股室人员政策学习与业务流程优化力度，尤其是城乡居民医疗保险合并后新政策的研读学习，确保人人学透政策、用好政策；二是在中心内部开展干部作风整顿活动，优化经办服务流程，提升经办综合服务能力，营造风清气正的干事创业氛围；三是鉴于经办中心专业技术缺乏现状，积极与区内二级医疗机构副高级以上医务人员联系，进行病历交叉审核，严把业务审核关；四是强化财务审核力度。财务严格把关，对业务核定待遇支出数据进行复核，保障基金安全；五是进一步加强医疗机构协议监管力度。在日常审核中，通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，对定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议规定予以处理。六是按照市医疗保障经办中心经办中心工作安排，在全区医保经办机构与协议医药机构开展基金监督自查自纠行动，从源头上确保基金安全。（五）积极配合开展＂创先争优＂活动，推动“文明服务窗口”建设。针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，按照便民服务中心“创先争优”活动安排，结合中心工作实际，认真开展了干部作风整顿活动，在真心服务、亲情服务上下功夫，将各项医保业务工作融入服务之中。一是学政策规章，严格制度。各股室组织开展政策学习会，从自身先学懂弄通各项医保政策。二是提高服务意识。接待咨询、办事等参保群众的工作人员必须做到群众的事情热情办，能办的事立即办，不能办的及时上报并做好解释工作，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮及简单粗暴的工作态度。三是提升优化经办流程，为群众提供便捷服务：一是开通微信公众号方便参保者及时了解医保政策；二是公示业务咨询电话减少了部分参保者对医保政策理解错误的弊端；三是实行电话备案方便让群众少跑路。通过这一举措，经办中心从股室到个人精神面貌焕然一新，工作人员在服务意识、态度明显提升。（六）用实际行动践行“让群众只跑一次”一站式业务联办的承诺。2021年全区定点医疗机构严格落实各项政策和要求，统筹区域内所有定点医疗机构及大厅现金病历报销做到了”一站式”即时结算,实现住院费用基本医保、大病保险、医疗救助结算“一单制”，一张单明示所有待遇，也实现了让数据多跑路、让群众少跑路，使医保惠民政策的“含金量”转化为了人民群众的“获得感。”同时能够结合市医保相关文件精神的通知，对首次申请慢病认定的参保群众，简化流程，开通绿色通道，对癌症患者无需鉴定，直接审批。（七）加大宣传力度，提升医保政策知晓率。始终把医保政策宣传放在推动工作的重要位置，发动各方面力量，多渠道、多形式宣传医疗保险工作。发放政策宣传手册，利用电视传媒、微信公众号、张贴宣传公告等方式，使参保人群及时获取现行医保政策。尤其在微信公众号的推广上，定期推送省、市医保政策及相关工作动态，用实际行动落实便民举措，有效提高了群众医保政策知晓率。三、存在的问题和改进措施1.存在问题（一）经办机构人员不足。随着城乡居民医疗保险业务的合并，业务规模骤然增加，经办机构直接服务于辖区内30多万参保职工与群众。特别是进驻区政务服务中心的工作人员，每日忙碌在医保工作第一线，工作面宽量大，仅单日办件及接受群众现场咨询约300余人次，每个股室每天的电话频次很高，业务同志既要完成病历的审核报销，还要解决医疗机构业务经办存在问题，同时要接听参保群众电话，对政策咨询、费用查询及繁复多样的问题进行耐心细致的回复，大部分工作人员长期处于超负荷工作状态。（二）专业技术人员匮乏。目前我中心派驻便民服务中心业务股室三个，共20人，其中专业技术人员仅2人，面对医保审核报销业务，专业技术人员严重匮乏，建议增加专业技术人员，力争从事医保工作人员结构的年轻化、专业化、稳定化，来确保医疗经办工作的平稳、健康、有序进行，确保基金安全高效运行。2.改进措施2022年，经办中心将再进一步着力强化中心内部制度与流程优化管理，切实促进工作作风转变，引领全体干部职工凝聚追赶超越的强大动力，推动全体干部职工思想观念与创新意识相适应、理论水平与业务水平相适应、个人素质与工作作风相适应的新局面。使中心管理及经办工作不断科学化、规范化，助力区域医疗保障事业发展。四、下一步工作计划1.工作重点将放在加强定点医疗机构的监督检查上，做到事前有监督事后有处理，坚决要杜绝小病大治、挂床现象发生，降低我区住院发病率高的不合理现象，确保医保基金安全的同时使参保人群最大程度的得到实惠。2.进一步转变工作作风，立标准、强手段、聚合力、建体系，不断强化业务经办能力，持续提升经办服务水平，更好的服务区域各医疗机构与人民群众。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |