延安市安塞区医疗和生育保险经办中心(延安市安塞区城乡居民医疗保险经办中心)
发布时间：
2022-02-23 16:29
| 单位名称 | 延安市安塞区医疗和生育保险经办中心(延安市安塞区城乡居民医疗保险经办中心) | |
| 宗旨和业务范围 | 医保基金的筹集、管理和使用；定点医药机构的确定、监督管理及费用审核结算；离退休人员保障资金征缴与结算；异地就医、转诊转院审批及居民医疗救助。 | |
| 住所 | 延安安塞区人力资源市场办公楼5楼 | |
| 法定代表人 | 陈伟 | |
| 开办资金 | 78万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安安塞区人力资源和社会保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 17.4万元 | 28.62万元 | |
| 网上名称 | 延安市安塞区医疗和生育保险经办中心.公益 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 在上级业务主管部门的指导下，在区委、区政府的重视和关怀下，在医疗保障局局党组的领导下，我区基本医疗保险经办工作取得了较好成绩。现将2021全年工作情况汇报如下：一、参保缴费和基金收支情况（一）参保扩面和基金征缴截止2021年12月底，我区职工基本医疗保险参续保共409个单位（其中事业单位295个，企业单位114个）14842人（其中事业单位9456人，企业单位5386人）,共征缴城镇职工医疗保险基金7088.69万元（其中基本医疗保险5775.56万元；大病医疗保险834.93万元；生育保险基金478.2万元）。全区城乡居民应缴人数167715人，实缴160084人，参保率达95.45％。个人缴费金额3930.20万元。各级财政补贴9356.77万元，共计1.33亿元。全区享受医保扶贫政策的建档立卡贫困人口13575人，参加我市城乡居民医疗保险13105人,参加市内职工医疗保险185人,统筹区域外参保278人，死亡7人，贫困户参保率为100%。（二）基金支出情况截止12月底，全区职工医疗保险基金共支出3835.36万元；其中个人账户支出2209.63万元；统筹支出680.86万元（住院统筹支出520.71万元，生育费用支出83.04万元，生育津贴支出77.11万元）；大病统筹支出944.87万元（门诊大病支出375.13万元，大病补助支出34.87万元，门诊特殊疾病支出534.87万元）。城乡居民在我中心共报销1540人次，我区城乡居民基金总支出4434.42万元。其中住院报销729人次，报销费用3272.76万元；门诊大病报销661人次，报销费用460.6万元;全口义齿报销150人次，报销费用9万元；门诊特殊疾病支出204.14万元；个人账户支出128.19万元；质保金退回26.14万元；补充医疗支出0.12万元；集采药品结余资金16.16万元；预付周转金317.31万元。二、2021年度工作完成情况（一）加强业务培训，提升经办能力医疗保险经办业务涉及全区每家每户，待遇保障形式多样，横向到边（住院、门诊、生育、药店购药等）、纵向到底（基本医疗、大病保险、医疗救助）。为服务好不同群体、不同就诊就医的待遇保障，我中心通过参加市局培训、岗位交流、业务学习等形式对经办业务的各项办理流程进行培训，使每一位工作人员成为业务经办能手，提高办理效率又确保基金使用合理。加大政策政策宣传，提高经办服务水平通过采取街道宣传、播放宣传视频、发放宣传资料、解读相关政策、张贴宣传海报和标语、LED屏幕循环滚动播放、设立举报箱、公布举报方式和举报电话等多种方式，共印发了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医保政策解答》等相关宣传手册15000份,广泛宣传城乡居民医保政策，使医保政策家喻户晓，调动了城乡居民的参保积极性和自觉性，促进了我区城乡居民医保工作的顺利开展。通过政策宣传，使每一位参保群众了解自身实际情况，知晓自己的待遇保障政策，选择更加适合自身的就诊就医方式，维护自身应有的权益也同时督促经办人提高业务经办的准确率。（三）加强政治理论学习，提升为民服务意识为全面提升经办人员综合素质、业务能力、工作作风和优质服务意识，中心以提升业务能力为学习重点，把开展党史学习教育作为加强作风建设的重要举措，以业务知识培训为切入点，深入开展经办能力建设。中心按期开展每月党史学习，把政治理论学习与业务知识学习有机融合，先后学习了《中国共产党简史摘编》，在提升干部职工政治素质的同时，促使干部、职工做到本职业务精、相关业务通、其他业务懂，将学习教育中激发出来的信念信心、热情激情，转化为攻坚克难、干事创业的强大动力。（四）建立健全规章制度，提升经办服务质量作为窗口单位，克服实际困难，简化办事流程，提高服务质量。一是推行首问负责制，参保群众办理、咨询业务，不管问到谁，必须解答清楚或移交至具体业务人员处办理。二是推行挂牌上岗制，在业务大厅窗门口公布每一业务岗位职责和业务内容，方便参保群众监督。三是推行请假不断岗制度，请假人员在请假时要交代请替岗人员方可离岗。四是坚持每月组织学习医保政策，提高业务经办水平。五是改造了经办中心综合服务大厅，使得功能布局更加合理，设施更加完备，窗口服务更加高效便捷，为办事群众提供更加便捷、高效的医保经办服务。（五）严格执行内控制度，确保基金安全。为确保统筹基金用在“刀刃”上，坚决杜绝套取统筹基金的行为，有效遏制不合理医疗费用的增长，我们加强了监管和审查，通过医保实时监控、智能分析、预警稽核等智能审核信息系统，建立医疗机构和经办机构多方参与的线上审核、线下沟通的监管机制，充分发挥专业技术支持作用，将基金监管关口前移，强化医保基金和医疗服务行为管控，降低医保基金运行风险，基本上杜绝了冒名顶替、套取统筹基金的行为，有效地遏制了医疗费用过快增长。在费用审核上，做到该支付的一分钱不少，该拒付的一分钱不给。遇到部分医疗机构不理解的，耐心向其解释说明，用公正和无私，赢得了各定点医院和广大参保群众的理解与支持。（六）加强“两定”机构管理，严格落实稽查稽核2021年全区共确定“两定”机构88个，其中：定点医疗机构42个，定点零售药店46个。共稽查“两定”机构76次，查阅病例246余份，走访入户核实86余户，拒付追回违规金额113249.54元，累计出动调查人员23人次，调查核实111人，拒付5人。派驻区人民医院、妇幼保健院、康复医院5名工作人员深入病房及科室，对189名住院患者进行访视询问。通过核查病人的身份信息、床头卡、病历及访谈等形式了解住院医保患者对自己的医疗费、检查项目的知晓率，以及是否存在冒名顶替或“挂床住院”等情况。同时，还重点查看了住院患者的病历是否合理诊断，合理用药，合理治疗，合理收费等情况。通过开展实时查房检查，强化了与定点医疗机构的沟通协调，有效提升了医疗保险基金使用效率。（七）国家医保服务平台上线，优化经办模式9月份国家医疗保障信息平台顺利上线，新的医保平台上线前，按照上级部门要求高效率、高质量完成医保数据迁移、系统测试、数据切换等各项准备工作，中心组织各科室业务骨干积极参加市、区医保局组织的新系统专项培训，加强医保政策学习，熟记业务办理所需材料，熟悉新系统操作流程，9月1日启用医保新平台以来，我们也在实际工作中不断摸索使用，认真征集办事群众意见30余条，就医保新系统上线运行出现的问题与市医疗保障局、医保经办处、各系统厂家技术人员进行交流和探讨，帮助参保群众解决了各类相关问题。（八）圆满完成定点医药机构药品贯标工作共有9家医疗机构上传医保疾病诊断数据37955条，对码映射37955条；区人民医院、区妇幼保健院2家医院上传手术操作数据13605条，对码映射13605条；69家医药机构上传西药中成药数据51119条，对码映射51119条；医药机构上传医用耗材数据1644条，对码映射1644条；医疗机构上传医疗服务项目8668条，对码映射8668条；映射率均达到100％。范国内共有41家定点零售药店，基本信息在国家局平合已全部维护并赋码，共有408名医保护士和41名医保药师在国家局平台维护并赋码，维护率均为100％。医保系统单位及工作人员（3个单位36名工作人员)维护并赋码3个单位27人，维护率为75％。全区范围内共有43家医疗机构，42家已在国家局平已全部维护并赋码，维率为96.67％。共有269名医保医师在国家局平台维护并赋码，维护率为95.8％。全区82家定点医药机构均能实现清单展示功能。三、存在问题（一）对定点医疗机构的监管需加强，部分医院仍有入院把关不严、乱检查、滥用药、多收费及小病大治的现象，存在过度医疗现象也存在医保基金隐患。（二）现有的服务效率和服务水平还不能满足参保群众的需求，许多事情没有办法实现网上、电话办理，群众还需要到业务大厅进行办理，浪费了时间，降低了工作效率。办事群众扎堆办理业务也使得群众多了埋怨和不理解。影响各项工作的高效运行。（三）单位的经办业务范围广、专业性强、工作任务重，承担的业务繁重，专业人员过少，工作人员老龄化。特别是医学、计算机、财务管理等方面的专业人员缺少，使得在费用审核、国家医疗保障平台使用，基金监管及使用方面存在非常大的困难，限制了我经办中心工作的健康发展。四、下一步工作计划（一）精心安排部署，扩大医保覆盖范围。把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，保证扩面工作稳步推进。强化监督管理，确保基金安全。细化完善预付方案，加大对总额预付制度的执行力;细化、量化医保服务协议。加大对大额医药费支出的监控，加大对违规行为的处罚力度，对出现问题的定点单位要进行通报整改。（三）加大医保宣传力度，提高参保群众知晓率。让医保政策家喻户晓，及时了解参保对象的需求，从而化解参保群众对医保的错误观念，加强工作的针对性。（四）加强培训管理，提升业务经办质量。将培训工作作为年度重点工作之一，尤其针对新的医保平台要加强员工，开展不同形式、不同层次的教育培训，不断加强医保队伍建设，切实提升创新能力、经办能力、组织能力和协调能力，进一步提升医疗保险水平、经办质量和经办效率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |